凶险性前置胎盘并发胎盘植入切除子宫分析1例

陶加琼

（云南省普洱市思茅区倚象镇中心卫生院，云南 普洱 665001）

前置胎盘为临床常见的异位妊娠，主要指妊娠28周之后，胎盘着附与子宫下段、下缘部位可覆盖宫颈口，位置低于胎先露部则为前置胎盘，临床根据病情危重情况分为凶险性前置胎盘和非凶险性前置胎盘，非凶险性前置胎盘可通过卧床休养等进行病情把控，凶险性前置胎盘多见于经产妇，既往有刨宫产史，再次妊娠发生前置胎盘的上升为50%，严重危害母婴的生命健康[1]。临床常选择切除子宫的手术方式进行凶险性前置胎盘治疗，最大程度降低不良妊娠结局的发生。由于切除子宫术对女性生殖器具有一定影响，产妇接受程度不高，临床手术开展前建议给予患者及家属健康教育，针对手术治疗原则进行讲解，争取患者及家属的理解及支持，避免医患纠纷的发生[2]。

1 病例资料

患者女性，年龄26岁，本科学历，主因停经8＋月时与医院检查发生胎盘前置2＋月，自查阴道少量出血2天后入院治疗，患者为经产妇，既往体健，月经正常，7d/28d，患者最后月经为2014年1月12日，预产期为2014年10月，与停经后28天自检呈现妊娠阳性，于2014年2月11日于我院接受彩超检查，显示：HCG呈阳性，宫内早孕，妊娠早期恶心、呕吐症状明显，＞2次/d，孕3月＋时自行缓解，患者孕期未检查TORCH、NT数据以及唐氏筛查，进行糖尿性试验、甲状腺功能检查、四维大排畸B超均显示无异常；患者妊娠早期B超声胎盘呈现低置状态，产检复查时提示为凶险性前置胎盘，疑胎盘植入，经MRI检查显示：子宫左前下壁可见明显子宫肌层与胎盘分界，呈前置胎盘（中央性）；患者于2019年3月无明显诱因出现少量阴道出血于我院接受治疗，入院查体显示：体温37.0°，呼吸22次/min，脉搏86次/min，血压水平117/81 mmHg，双肺未闻及明显异常，呈妊娠腹型，腹围为109 cm，宫高为30 cm，胎心监测显示148次/min，阴道内诊未检查。初步诊断为凶险性前置胎盘，可疑胎盘植入。

2 诊治方案

2.1 诊疗计划

建议患者卧床休息，采用左侧卧位的方式增加胎盘内血液供给及胎儿供养，指导孕妇如何自查胎动，密切监视患者阴道出血症状，给予孕妇全面检查，给予胎心电子监护、彩超对胎儿情况进行动态了解；考虑孕妇为为中央型前置胎盘，可疑胎盘植入，经患者家属商议，选择终止妊娠，采用剖宫产终止妊娠，患者家属签署手术知情书。

2.2 手术

术前给予患者建立静脉通道，采用生理盐水快注，采用腰硬联合麻醉进行操作，术前给予产妇手术讲解，加强患者家属健康宣教，争取患者家属配合，帮助产妇消除术前恐惧，提高手术治疗依从性；采用经子宫后路子宫切除术治疗，采用常规方法对子宫附件、子宫圆韧带进行处理，沿着子宫两侧进行阔韧前叶分离，患者为胎盘植入，行经子宫后路子宫切除，将子宫腺耻骨联合方提起，使子宫骶韧带充分暴露，将双侧子宫骶韧带切断并结扎，选择从子宫后壁借助手指分离子宫浆膜，至子宫下壁前段为止，用两个食指将子宫前臂上抬，于子宫-膀胱腹膜反折处将子宫周围组织向外推，以免损伤输尿管，用手指充分暴露子宫下段，钳断子宫动、静脉及子宫周围组织，进行远端缝扎，再依次钳断双侧主韧带，进行远端缝扎，进行切除子宫操作，对盆腔盆腹膜进行缝合，将圆韧带、双侧附件断端以及宫颈残端进行包埋，结束手术[3]；术中密切观察产妇各项生命体征，术中患者出血较多，术后采用介入治疗转入ICU监护，孕妇心率165次/min，术后12 h转为平稳，体温恢复36.5℃，呼吸20次/min，脉搏86次/min，阴道出血少量；患者手术后3个月，生命各项体征平稳，无阴道出现、腹部不适症状，母婴结局较好。

3 讨 论

凶险性前置胎盘患者既往具有剖宫史或者腹腔脏器手术史，因腹腔手术导致的腹腔组织黏连、妊娠后极大程度伴有胎盘植入，增加手术中治疗难度，手术期间极易导致手术大量出血，对子宫旁组织造成损伤；手术难度较大，临床治疗对医护人员的要求较为严格，要求手术治疗之前医护人员针对患者病情进行联动分析，对患者进行风险因素的评估，针对术中预见性不良事件进行规避，制定个性化的手术方案，最后将手术方案对患者及家属进行告知，针对术中可能出现的不良事件进行讲解，告知患者家属术前手术知情书签署的重要性，确保手术正常开展，降低不必要的医患纠纷[4]。

子宫切除术在保孕妇安全的前提下，尽可能延长孕周，最大程度上保障胎儿成活率，选择合适的终止妊娠时机，对凶险性前置胎盘孕妇进行期待治疗，选择临床经验丰富的医护人员进行医疗服务，在母体充分准备，胎儿发育需求等因素的综合调节下开展手术治疗，当母体符合手术适应症时结合腹腔黏连情况、阴道出血量、胎盘植入程度等因素进行手术方案选择，子宫切口时尽量避开胎盘，减少术中出血情况，减少术后不良反应的发生，由于患者为胎盘植入，胎盘附着于子宫瘢痕处，手术操作极易对膀胱组织造成损伤，术中注意子宫-膀胱腹膜分离，增加分离子宫-膀胱腹膜反折困难，最大程度避免对周围组织的损伤，术中密切进行动态胎心监护，确保最佳母婴结局[5]。

综上所述，凶险性前置胎盘并发胎盘植入会导致不良妊娠结局的发生，采用切除子宫术治疗临床效果显著，针对既往有剖宫史孕妇进行早期筛查，早期给予治疗，降低异位妊娠对母婴结局的影响。