1例严重肥胖患者糖尿病酮症酸中毒并发尿崩症的个案护理

李 伟，陈 慧*

（上海市同济医院，上海 200061）

糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者在各种诱因作用下，血糖急剧升高引起胰岛素严重不足，导致电解质紊乱、高血糖、高血酮、代谢性酸中毒等症候群。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的并发症之一，其发病特点为发病快、病情重、变化快，如不及时就诊易出现休克、昏迷，严重者可导致死亡，因此应重视糖尿病酮症酸中毒患者的诊治和护理[1]。糖尿病酮症酸中毒是内分泌系统常见的急性并发症，但同时合并尿崩症非常罕见，近30年来国内报道不足10例[2]。

患者男性，24岁，未婚未育，身高170cm，体重200kg，BMI：65.31，腹围158cm，大腿周径82cm。患者主因“纳差6天伴意识模糊2天”收入院，3:00至我院急诊就诊查体：嗜睡，精神萎，P126次/分，R40次/分，BP140/100mmHg，指末氧100%，血气示PH7.02，氧分压127mmHg，二氧化碳分压11mmHg，BG＞33.3mmol/l，尿酮阳性，立即予以胰岛素降糖、碳酸氢钠纠酸、液体复苏等治疗。5:00患者P150次/分，BP131/70mmHg，指末氧99%（吸氧），并再次复查血气PH7.06，氧分压109mmHg，二氧化碳分压19mmHg，BG32.5mmol/l，脂肪酶1847u/l，淀粉酶376u/l，钾3.04mmol/l，肌酐201umol/l，尿素7.4mmol/l，钠153.6mmol/l，BG＞33.3mmol/l，继续予以液体复苏、降糖等治疗，期间出现心律失常-房扑2:1房室传导，并予西地兰、胺碘酮治疗。7:20患者仍有气急，查体：昏迷，P156次/分，BP84/45mmHg，指末氧83%（10升/分），BG32.8mmol/l，血酮6.1mmol/l，予以多巴胺升压，气管插管等治疗。患者既往有睡眠呼吸暂停综合征病史。初步诊断：1、感染性休克 MODS（肾脏、肺、胰腺）气管插管后2、糖尿病性酮症酸中毒伴高渗状态。

入院后予气管插管呼吸机辅助呼吸，监测动态血压、持续CVP监测，24小时心电监护，美罗培南、莫西沙星、磷霉素、替加还素、舒普深等抗感染、升压、镇静、降糖、营养支持、抑酸护胃、抑酶、保肝等药物治疗，监测血糖、血酮、尿糖、尿酮、血气、电解质等化验检查的动态变化。经过对症治疗后，入院第三天糖尿病酮症酸中毒已基本纠正。入院后出现横纹肌溶解症，遂入院第2-13天行CRRT治疗。患者入院第17天拔除气管插管。入院第14天患者尿量明显增多，停止CRRT治疗。第16天尿量超过4000ml，患者进入急性肾功能衰竭多尿期，第24天予去氨加压素治疗，持续9天剂量逐渐减量。经过35天治疗，患者病情平稳，各指标正常，予出院。

该病例在临床上比较罕见，肥胖患者本身在日常生活上就比一般人都要困难，再加上危重症的非常时期，使得护理工作难度增加，要求护理人员加强责任心，在实施护理措施过程中应严密观察病情，准确判断，及时处理，熟练掌握相关专科的知识和护理操作技能，提高抢救成功率、降低死亡率。在对此例患者的护理过程中，针对该罕见病例的护理难点，从病情观察、基础护理、对症护理等几个方面对护理措施进行总结如下：

1 病情观察

1.1 一般情况观察

24小时持续心电监护、持续动态血压监测，严密监测生命体征、神志、瞳孔、氧饱和度，及时准确做好记录，遇有异常变化及时报告处理并记录。每小时准确记录危重护理记录单，每半小时准确记录安全巡视单。患者清醒后注意观察患者有无头痛、头晕加剧， 恶心、呕吐、胸闷、全身乏力、虚脱等情况，出现烦渴，要及时通知医生。注意观察患者面色情况，皮肤有无失水表现。

1.2 实验室数据观察

监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、电解质、血气分析、肾功能的变化。必要时每小时监测指末血糖、指末血酮的变化，有异常时及时通知医生处理。监测快速指末血糖时，经常更换采血部位，注意酒精棉球不可过湿，以防血液被稀释，影响血糖监测的准确性。注意电解质变化，尤其是注意低血钾，每2小时复查血钾。

1.3 监测CVP的变化，作为安全补液的重要依据。

1.4 药物观察

尿崩症时我科用的药物是醋酸去氨加压素4ug 皮下注射，使用期间要观察治疗的效果并准确记录出入量情况。用药期间常进行血标本监测，防止低血钾，代谢性酸中毒，低血容量等副作用，如出现上述症状，应及时给予相应的处理[3]。

2 基础护理

2.1 环境

重症监护室特级护理，严格执行探视制度，减少人员流动，防止交叉感染。入室人员均穿着隔离衣及鞋套，严格执行手卫生。24小时持续开启空气净化器消毒空气，用1000mg/L有效氯每日拖地板及擦拭床头柜、病床等。病房保持清洁、空气新鲜，室温在22-24℃左右，相对湿度保持在70-80%，室内空气每日开窗通风换气2次，保持室内环境安静、整洁、舒适、安全，床单位物品放置规范、合理、方便。为了保证患者的合理休息及睡眠，尽量将治疗和护理集中在的同一时间内完成。

2.2 皮肤护理

患者病情危重期间为保证各导管安全和治疗的顺利进行，需对患者进行必要的约束。安全使用约束带，约束带松紧适宜，防止出现约束部位皮肤损伤或坏死，每小时观察使用约束带部位血液循环情况并做好记录。病情允许情况下适当抬高约束部位肢体，以减轻水肿。

使用气垫床，局部减压，每2小时督促或帮助病人翻身。每班进行压疮风险评估。重度肥胖的患者皮脂腺排泄旺盛，汗液分泌较多，脖颈外、双侧腋窝、下腹部及两侧腹股沟等，赘肉皱褶处由于通气不良、汗液浸渍，容易淹红、起湿疹或发生糜烂[4]。所以皮肤褶皱处均予施贵宝敷贴进行预防性保护，保持床单位及皮肤清洁干燥，预防压疮及皮肤感染的发生。每日用温水泡足，促进足部血液循环，防止足部溃疡或坏疽。

2.3 导管的护理

中心静脉导管的穿刺及导管的维护时，消毒剂使用洗必泰皮肤消毒剂。每周一四更换敷贴，有渗血渗液污渍时随时更换。病人身上导管较多，各导管标识应明确、醒目、清晰，衔接正确、牢固，保持通畅并避免误用。

2.4 留置导尿管的护理

患者留置导尿管，妥善固定导尿管防止扭曲受压，保持导尿管引流通畅并每日两次做好会阴护理，保持会阴、尿道口、导尿管清洁无污迹。外出检查时夹闭导尿管，以免尿液反流造成逆行感染。定时夹闭导尿管以训练患者的膀胱功能。每周定期更换集尿袋。

2.5 经口气管插管的护理：

患者严重肥胖颈部活动受限，经口气管插管有难度，因此要十分重视经口气管插管导管的保护及护理。防止意外拔管、气管导管阻塞等。

3 对症护理

3.1 高热的护理

遵医嘱及时给予物理降温或药物降温。物理降温使用冰毯时根据患者的体温变化，给予合适的水温。若病人出现寒战，应立即停止降温，同时降温不可骤降，防止病人出现虚脱。注意冰毯的运转情况，发现报警及时给予排除故障。

3.2 输液的护理

当患者发生酮症酸中毒时，迅速建立两条静脉通道，一路常规液体的输入，另一路胰岛素的输入，迅速有效地纠正脱水。补液时先快后慢，注意前4小时的补液速度，采用小剂量胰岛素连续静脉滴注。患者意识模糊以及意识清醒后又模糊的患者尤其要警惕发生脑水肿。血糖在13.8mmol/l 以上用生理盐水，当血糖降至13.8mmol/l以下时，改用5%葡萄糖盐水或5%葡萄糖，有利于预防低血糖[5]。

3.3 尿崩症多尿期的护理：

急性肾功能衰竭多尿期的治疗原则是纠正水和电解质紊乱。治疗护理急性肾功能衰竭患者多尿期的原则是医护紧密配合，采取有效措施，尽可能维持机体内环境的稳定，以预防和减少并发症的发生，促进肾功能及早恢复。

4 小 结

通过对该罕见病例的护理总结，减少该患者并发症的发生，促进健康，提高生活质量。在以后的临床工作中积累经验，为后续的护理工作提供参考。