经内镜射频消融联合金属支架置入治疗肝移植术后胆道恶性梗阻的护理总结

马琳，王兰英（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

自20 世纪60 年代开展了世界上首例肝移植以来，肝移植已成为治疗终末期肝病的主要治疗手段之一。但肝移植术后胆道并发症的发生率高达30%～50%，致死率为20%～30%，是影响肝移植患者长期存活及导致移植肝脏丢失的最主要原因，因此被成为“Achilles’heel”［1］。胆瘘、胆道出血、胆道感染是肝移植术后早期并发症的主要病症，而其他形式并发症多出现于术后晚期，其中肝移植术后并发胆道恶性梗阻往往是最严重也是致命的术后晚期并发症之一［2］。胆道恶性梗阻不单指原发性恶性肿瘤，还包括其他转移癌压迫侵犯胆道所致的恶性病变，故解除胆道梗阻是姑息治疗的关键。目前治疗此处狭窄最常用的方法包括内镜下球囊扩张和胆道塑料支架置入，但此治疗方法需多次球囊扩张和一个或多个塑料支架的置入，且需12 ～24 个月的持续治疗，给患者在经济和心理上造成了巨大压力。天津市第一中心医院器官移植中心对1 例肝移植术后胆道恶性梗阻患者采用内镜下置入射频消融（radiofrequency ablation，RFA）电极，并于胆道内行RFA 联合胆道支架植入术，效果良好，现将护理总结如下。

1 临床资料

1.1 患者资料：患者男性，60 岁，主因皮肤、巩膜 黄染2 周入院。6 年前患者因乙型肝炎肝硬化于本院行原位肝移植术，术后规律按时服用免疫抑制剂与抗乙型肝炎病毒药物，定期复查，术后恢复良好，于入院前2 周突发皮肤、巩膜黄染，无发热寒战，无腹痛腹胀，遂为进一步诊治收入本科室。患者 否认系统性慢性病史，否认家族遗传病史，否认食物药物过敏史。入院后查体：神志清楚，体温36.5 ℃，脉搏80 次/分，呼吸20 次/分，血压115/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），皮肤巩膜重度黄染，腹部肋缘下可见“人”字形手术切口瘢痕，腹软，右季肋区轻压痛，无反跳痛和肌紧张，无胃肠型和蠕动波，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，移动性浊音阴性。实验室检查：总胆红素（total bilirubin，TBil）为562.45 μmol/L，直接胆红素（direct bilirubin，DBil）为342.35 μmol/L，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）为314.3 U/L，CA199为404.5 U/ml。凝血功能正常。腹部超声提示：肝内外胆管扩张，门静脉管腔显示不清晰。腹部 增强CT 提示：胆总管下段胆壁增厚，考虑恶性肿瘤累及胰管，门静脉主干及分支未显影，考虑肿瘤侵犯。核磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提示：十二指肠壶腹部包块，肝内外胆管及胰管扩张。入院诊断：① 梗阻性黄疸，壶腹周围癌待除外；② 门静脉癌栓待除外；③ 肝移植术后。

1.2 治疗过程：在基础麻醉下行内镜下逆行胰胆管 造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreaticograph， ERCP），明确胆道梗阻部位，狭窄程度及范围，并于内镜下行鼻胆管引流术（endoscopic naso-biliary drainagc，ENBD），术中刷检壶腹部肿物做病理学检查，病理结果提示高级别上皮内瘤变，灶性恶变。术后第3 天复查：TBil 为 204.11 μmol/L，DBil为96.8 μmol/L，ALP 为293.1 U/L。术后第4 天行RFA 治疗。术中经内镜球囊扩张，扩张患者胆管狭窄部位，扩张后循导丝置入RFA 电极，在透视准确定位下，连接射频发生仪，进行射频消融治疗。最大功率设置为10 W， 单次消融时间为120 s，消融治疗结束后用半充气式球囊清除术中脱落的组织碎屑，后再次行胆道造影显示胆道狭窄解除［3］。完成第一次消融后，保持RFA 电极在原位等待 1 min 后置人十二指肠壶腹部肿瘤处再次启动RFA治疗。两次RFA 治疗结束后，在胆道狭窄段置入金属支架。患者术后未发生手术及非手术相关并发症。患者RFA 术后第10 天复查：TBil 为127.03 μmol/L， DBil 为56.41 μmol/L，ALP 为230.65 U/L。患者术后精神状态好，进食佳，无发热腹痛等症状，顺利出院。

1.3 护理

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理：经内镜射频消融联合金属支架置入术作为近年来逐渐应用于临床的胆道内射频消融新技术，还不被多数患者及家属所认可，恶性肿瘤患者入院后常常表现出焦虑不安、抑郁、担忧、恐惧等消极情绪。该例患者为肝移植术后6 年出现胆道恶性梗阻，身体的不适、黄疸的困扰、经济的担忧和移植物是否会受到影响，对患者而言都是一种无形的应激源，及时排解心理问题成为此时患者重要的护理内容。因此护士需术前耐心、细致地与患者及家属进行沟通，介绍肝移植术后并发胆道恶性梗阻性疾病的现况、治疗过程及愈后，讲解早期经内镜途径行胆道内RFA 较好的临床效果，治疗时选择更高效、广谱抗菌药物预防胆道感染，同时把排斥反应降至最低。通过对患者正确的评估及心理疏导，大大减轻了患者及家属心理的负担，为患者创造了一个良好的治疗环境，重新树立了战胜疾病的信心，患者表示愿意积极配合各项治疗及护理。 1.3.1.2 术前准备：完善各项化验、检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能、他克莫司血药浓度、心电图、心肺功能、腹部超声、腹部增强CT 及MRCP，明确患者全身状况。该例患者术后6 个月他克莫司浓度维持约为4 μg/L。术前检查患者有无随身佩戴的金属物品及活动性义齿。术前禁食8 h，禁水4 h，术前30 min 给予盐酸布桂嗪100 mg +地西泮 10 mg +间苯三酚40 mg 肌肉注射，后平车送至导管室。

1.3.2 术中配合：护士协助患者取左侧屈膝卧位，使用超滑导丝时注意将导丝的保护套内充满生理盐水，以便最大程度发挥其亲水效能。观察显示屏待医生将十二指肠镜插至十二指肠乳头处，配合医生将超滑导丝送入十二指肠乳头，从而进入胆道。 密切配合医生内镜下射频消融治疗，送导丝时注意插入动作轻、稳、流畅，如遇阻力切勿强行插入。顺利插管后在X 线下快速交换成斑马导丝，使斑马导丝前端越过狭窄的胆管，造影管导出时操作护士导丝送入与医生造影管导出应保持同步，尽量使导丝前端不移位。术后予以全覆膜金属支架置入及释放，将导丝插入金属支架前，操作护士应检查支架是否能释放，一手固定内鞘管保持静止，一手回拉外鞘管，待支架前端稍许膨出时停止，将外鞘管向前推送，使膨出的金属丝全部进入外鞘管内。注意操作时切记动作轻稳，防止粗暴动作导致金属丝过度膨出不能收回至外鞘管内。根据医生指令，缓慢释放，释放同时调整支架位置，确保上端位于狭窄上方2 cm 以上，下端位于十二指肠乳头口外1 cm左右。置入成功后，镜下可见大量胆汁流出或在 X 线下可见狭窄部位以上胆管淤积造影剂下泻。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 一般病情观察：患者返回病房后，卧床休息，禁食水，严密监测意识、体温、血压、脉搏、呼吸，尤其是体温、血压、脉搏的变化，警惕术后胆道感染及出血的发生。观察术后腹痛腹胀、恶心呕吐、黄疸等症状及腹部体征，警惕金属支架的移位、滑脱。术后第1 天留取血尿淀粉酶，化验结果小于3 倍正常值范围，嘱患者进流质，逐渐过渡到半流质至普食。术后鼓励患者尽早下床活动，促进胃肠功能恢复，缩短排气时间，利于早期营养涉入。

1.3.3.2 并发症的观察与护理

1.3.3.2.1 胆道感染的观察与护理：① 治疗方案，该例患者胆管下段恶性梗阻，黄疸指数高，第一步先留置鼻胆管引流减轻黄疸程度，第二步局部肿瘤消融治疗并放置胆管支撑管，一系列侵入性操作均增加了胆道感染的风险，尤其是对免疫抑制状态的患者，可能是致命的。治疗期间，根据医嘱停用当天免疫抑制剂。同时进行足量、高效的预防胆道感染及全身感染的治疗措施，治疗后经验性选择了胆汁浓度相对较高的抗菌药物，头孢哌酮3 g 静脉点滴Q 12 h，连续3 d。在治疗过程中还应监测病毒和真菌的感染，如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、EB 病毒、念珠菌、曲菌、毛霉菌等，防止各种病原微生物的侵袭。② 观察临床表现，由于患者长期处于免疫抑制状态，术后各种感染的临床表现可能不典型，注意观察患者有无精神萎靡、头疼、肌肉酸痛等不适症状，缜密的监护与观察，与医生及时沟通，及早作出诊断。③ 一般护理，术后为患者安排单间，每日使用空气消毒机净化空气，限制人员探视，为患者家属提供免洗手消毒剂，接触患者前后做常规使用，避免交叉感染。严格无菌操作，尽量减少侵入性操作的机会，杜绝医源性感染。 ④ 动态监测体温变化，每4 h 测量一次体温，如有发热，体温超过38℃者，应给予物理降温，结合血象，伴或不伴乏力、肝区疼痛、黄疸、纳差等，排除胆道感染或排斥反应，明确是否存在坏死肿瘤组织所致的吸收热，及时予以对症处理。待体温正常后，每日监测4 次体温，连续3 d，无异常者改为每日监测1 次。该例患者术后未出现发热、黄疸及外周血象白细胞的异常，未并发胆道感染。

1.3.3.2.2 胆道穿孔的观察与护理：该例患者明确诊断时已属胆管癌晚期，且肝移植术后应用免疫抑制剂，加速了肿瘤的生长速度，病情进展较快，单纯的塑料胆道支架置入不但不能控制住肿瘤进展，而且很快会出现肿瘤堵塞支架的现象［4］。 结合患者的病情特点，在应用金属支架的基础上联合RFA 治疗肿瘤，RFA 是通过高频电流产生的热能使肿瘤组织凝固坏死，缓解了胆道梗阻，但反复的消融易导致胆管黏膜热力损伤，最终发生胆道穿 孔［5］。若早期患者出现上腹痛，且持续性加重，放射至肩背部，立即行腹平片检查，X 线提示膈下镰状游离气体阴影，应考虑胆道穿孔。治疗时， 可先行胃肠减压，抗炎等保守治疗，未见明显好转可考虑外科手术治疗。患者未发生胆道穿孔。

1.3.3.2.3 胆道出血的观察与护理：该例患者在接受内镜治疗时，十二指肠括约肌的切口处可能会有机械原因造成的出血，但这种医源性损伤出血比较少见，主要表现为便血、梗阻性黄疸（凝血块堵塞胆道），严重者可出现失血性休克，如血压下降、心跳加快等。护理时应注意观察患者意识、血压、脉搏、大便的性质及颜色、肝区压痛或反跳痛的体征，判断有无出血倾向。对于症状较轻患者，可采用改善凝血功能，应用止血药物等保守方法治疗。保守方法无效时，应积极应用内镜方法，对局部出血部位电凝止血等。该患者未发生胆道出血。

1.3.3.2.4 胰腺炎的观察与护理：患者因术中造影、乳头切开、胆道扩张及热力灼烧等反复刺激均可导致胰腺炎。术后应严密观察患者恶心呕吐、腹痛腹胀等症状及腹部体征，嘱患者禁食水，遵医嘱应用生长抑素抑制胰酶分泌。术后次日血清淀粉酶、血清脂肪酶，高于正常值3 倍以上，医生结合病情诊断合并急性胰腺炎，遵医嘱予以抑酸、抑酶、抗炎及中药清胰汤对症治疗。术后72 h复查学清淀粉酶、血清脂肪酶，降至正常值3 倍以下，指导患者可进流质并逐渐过渡至低脂普食。患者血清淀粉酶逐渐恢复正常值，未出现腹痛、恶心呕吐及发热等症状。

1.4 出院指导：通过RFA 联合置入金属支架治疗，解除了胆道恶性黄疸，取得了良好的临床效果， 但患者仍存在肿瘤复发的思想顾虑，这时护士应认真倾听患者主诉，帮助患者分析并鼓励患者，术后的心态很重要，过度的心理负担对术后恢复极为不利；通过积极的鼓励与关怀，指导患者术后定期复查肝功能、肿瘤标记物及他克莫司血药浓度，手术当日停用免疫抑制剂，术后坚持单用小剂量免疫抑制剂，培养规律的的饮食习惯与作息时间，一系列心理指导与社会支持，患者现心理状态良好、精神佳，可以正常投入到工作和生活中，产生了积极的效应。

2 小 结

肝移植术后长期服用免疫抑制剂的患者，机体免疫力整体下降，对肿瘤的监视和抑制作用减弱，使得肿瘤易于复发与增长［6］。但肝移植术后并发胆道恶性病在临床上仍少见。本中心采用分次消融治疗联合金属支架，在控制肿瘤实际应用中取得了满意的效果。专科护士通过对患者术后病情观察及并发症的观察与护理，提高了肿瘤患者生命质量，得到了患者及家属的认可。