肝移植术后并发脑桥中央髓鞘溶解症患者的护理体会

王靖（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

肝移植手术已成为治疗终末期肝病的有效手 段［1］，术后各种并发症的程度虽各有不同，但是神经系统并发症是不容忽视的并发症之一，其中脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis，CPM）是最严重的神经系统并发症，多表现为意识丧失［2］，文献报道其发生率为0.94%～3%，病死率超过50%［3］。随着对CPM 的认识增多，发现CPM 可继发于低钠血症，造成低钠血症的原因常包括慢性酒精中毒、肝移植术后、肝肾功能不全 等［4］。天津市第一中心医院移植外科2016 年1 月—2018 年12 月共完成原位肝移植手术832 例，其中5 例患者术后并发CPM，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组5 例患者于2016 年1 月— 2018 年12 月在本院治疗，此前均于本院行原位肝移植术。男性3 例（均为酒精性肝硬化，其中1 例患者有吸毒史），女性2 例（均为乙肝肝硬化，1 例患者伴有原发性肝癌），患者平均年龄为50.2（33 ～68）岁。1 例患者术后第二天开始出现口角歪斜、右上肢肌肉抽搐、双下肢肌力异常，伴不自主颤抖。4 例患者在术后6 ～7 d 突发意识丧失，通过抗感染、营养神经、脱水、糖皮质激素和丙球冲击、保肝等综合性治疗和护理，4 例患者仍存在意识障碍，2 例患者自动离院，3 例患者病情稳定出院。

2 护 理

2.1 一般护理

2.1.1 观察病情：给予持续心电监护，观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、SO2、意识、瞳孔、神志、血糖的变化，以及有无吞咽困难、肌力、肢体功能障碍等并做好记录。CPM 常发生于肝移植术后2 ～11 d，平均为7 d［5］。因肝移植患者常因合并肝性脑病、电解质紊乱等产生的精神障碍，容易掩盖CPM 的早期症状，对出现神经、精神症状的患者及时通知医生，尽早行MRI 检查已明确诊断。本组4 例患者突发意识障碍均伴有体温增高，积极协助医生查找发热的原因，做好各种标本的留取，及时给予降温措施，同时做好足部的保暖，促进末梢血液循环。

2.1.2 维持营养和水电解质平衡：因终末期肝病患者常伴有营养不良，从而低胆固醇血症可以引起血脑屏障功能异常和应对渗透压变化能力下降［6］。根据患者24 h 出入量、体温情况、血生化指标、患者进食情况等进行营养评估，必要时留置鼻胃管，根据医嘱给予肠内营养，鼻饲前做好患者评估和吸痰，防止发生反流和误吸。患者术前普遍存在慢性、顽固性低钠血症［7］，术中输注大量血浆、红细胞等胶体液，血钠在短期内迅速增高［8］，术后抗利尿激素和醛固酮大量灭活，使血钠浓度进一步升高。护理人员应通过中心静脉压的变化调整补液量和速度，密切观察血钠、血钾的变化。5 例患者术前均有不同程度的低钠血症，患者伴有低钠血症时不宜速度过快。

2.1.3 皮肤护理 保持床单位清洁、干燥、平整，使用气垫床，做好压疮评估和皮肤护理，协助患者保持良好舒适的功能位，每2 h 翻身拍背一次，每日进行温水擦浴，便后及时清理，保持皮肤干爽，应用赛肤润按摩皮肤。协助患者被动运动，每天 4 次，每次15 min，防止出现压疮和肢体挛缩畸形［9］。

2.2 呼吸道管理：4 例患者出现昏迷，行气管插管及辅助呼吸，防止移位或脱出，做好患者呼吸道的管理，如气道的湿化，无菌操作、监测并维持有效气囊压力在25 ～ 30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），及时清除呼吸道及口腔分泌物等措施，并根据患者意识恢复情况、自主呼吸能力进行及早评估而尽早拔除气管插管。

2.3 观察肝肾功能的变化 本组患者均为肝移植术后早期，由于CPM 需要使用更多的药物治疗，甚至尽量减少免疫抑制剂的使用，须密切观察患者胆汁的颜色及质和量的变化、尿量、实验室肝肾功能检查及早发现有无排斥反应等移植术后并发症的发生及肝肾功能的损害。本组患者移植肝功能均恢复良好，未发生排斥反应等并 发症。

2.4 用药护理：按时遵医嘱给予免疫抑制剂， 并密切观察血药浓度的变化，防止因血药浓度过高而导致的神经毒性副作用，又避免浓度过低引起排斥反应的发生。出现CPM 患者常需要甘露醇、 激素冲击等药物治疗，注意观察用药反应和有无感染、上消化道出血等并发症的发生，并注意CPM和使用免疫抑制治疗药物引起的精神症状之间的区别，发现异常及时通知医生。

2.5 预防下肢深静脉血栓的护理：4 例患者昏迷，存在运动障碍，昏迷期间密切观察下肢的皮肤颜色和皮温、动脉搏动以及有无肿胀等症状，每天进行肢体的被动活动和按摩、关节的被动屈伸、足踝的被动活动，每天两次使用动静脉脉冲压力系统以预防下肢深静脉血栓的发生，每次30 min，肢体保持功能位。苏醒后鼓励患者早期下床活动，进行康复训练。

2.6 心理护理：患者术前经历了漫长的治疗过程，又刚刚经历肝移植手术，此次起病急、病情重，对患者和家属而言，不论是身体还是精神上，都会再次遭受严重的打击，担心预后和转归，给予患者和家属心理支持，耐心讲解该病的病因、治疗和护理的必要性，提高家属对该病的认识和信心，减轻患者的不良情绪。

3 小 结

CPM 是肝移植术后罕见且严重的神经系统并发症，是影响肝移植受者预后和导致死亡的重要原因，病死率很高，早期诊断和治疗尤为重要。 因此加强患者术前的管理减少上消化道出血和肝性脑病的发生、围术期缓慢纠正低钠血症、保证患者的营养供给，合理使用免疫抑制剂维持适宜的浓度，预防CPM 的发生。术后加强患者的病情观察，提供医生早期诊断的临床依据。对发生CPM的患者加强基础护理、气道管理、积极预防各种并发症，做好患者和家属的心理支持，提高患者的生 存率。