问题导向的医学类专业毕业实习质量提升策略研究

夏咸松 陈宗翰 吴玉涛 邓虹 王礴

【摘 要】 本文从多个方面梳理了我校中医类专业学生在毕业实习中存在的一系列问题，结合近几年我校中医类执业医师考试结果及分阶段考试第一阶段实证研究的成绩，在建构主义理论指导下，提出了针对性的改革措施，以解决中医类专业毕业生“基础不扎实，中医思维弱化，临床能力下降”的问题，强化了理论与经典的基础性、思维训练的重要性、自主学习能力提升的必要性。

【关键词】 毕业实习;临床思维;实践能力

【中图分类号】R-0【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）24-0112-04

Research on Quality-oriented Strategies for Graduation Internship in Medical-oriented Majors

XIA Xiansong1 CHEN Zonghan1 WU Yutao2 DENG Hong3 WANG Bo1

1.Yunnan University of Chinese Medicine，Kunming 650500，China; 2.The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650500，China; 3.The Third Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650500，China

Abstract：In many aspects， we have sorted out a series of problems in the graduation field work of Chinese medicine majors in our school. Combined with the results of the Chinese medicine Licensed Physician Examination in recent years and the results of phased empirical research， under the guidance of constructivism theory， targeted reform measures to solve the problem of “the foundation is not solid， the Chinese medicine is weakened， and the clinical ability is declining”， highlighting the basics of theory and classics， the importance of thinking training， and the need for self-learning ability.

Key words：Graduation Internship; Clinical Thinking Ability;Practical Ability

畢业实习是医学类专业本科生人才培养中不可或缺的组成部分;是把基本知识、基础理论与基本技能通过实践的形式转化为解决问题能力的关键环节，是承载着培养学生临床思维能力、创新精神和实践能力的功能。随着健康中国战略、云南省生物医药大健康产业的高位推动，社会对高等中医药院校大学生的综合素质要求越来越高，而现实是中医院校培养出来的毕业生质量与社会期望之间的矛盾日益突出。伴随着国家一系列加强医学内涵建设、推动医学教育改革政策文件的相继出台，为医学教育的供给侧改革指明了方向。《本科医学教育标准—中医学专业》更是对“职业素养，中医思维与实践能力，传承能力与创新精神，科学方法、自主学习和终身学习的能力”提出了显性要求。

本文简要分析了我校近几年在中医学类专业在执业医师考试及分阶段考试实证研究中的成绩数据，通过横纵向比较，发现理论通过率差、技能通过率不高，存在我校学生存在方剂等基础课程不够扎实、思维方式与学科特点脱节、技能与理论脱节等问题，背后的直接原因可能与课程大纲及质量标准与考试内容不相契合、教与学的方式不恰当有关。从更深层次来探究问题的产生，可能关系到学校教学的方方面面，亦不是一个环节或者一门课程之缺失，本文立足毕业实习环节，分别从实习学生、临床带教和组织管理三个角度进行剖析，以构建主义理论为指导，探讨提升该环节质量的策略，为问题的解决提供的具体措施及方法。

1 当前毕业实习存在的问题

经过持续六年的与毕业实习同学的座谈、调研、平时走访结合麦可思对我校毕业生相关问卷调查数据分析和执业医师考试成绩及排名，从三个角度梳理了我校实习学生在毕业实习过程中存在的问题，具体如下：

1.1 学生的问题 实习学生观念存在偏差，认为再实习中只要出科考试及格就行，从而表现出积极性不够、参与意识不强;实习过程中往往只注重对老师的个人经验积累，忽视思辨过程，比如问病史时思路不清、顺序不当，缺乏必要的归纳和分析，对临床资料进行任意取舍;对病历书写的重要性、目的性认识不够，把书写病历当成额外负担;实习结束后“对常见疾病应有几种证型心中无数，常用方歌记不住，药性搞不清”，日趋成为机器的“奴隶”、设备的“傀儡”。

1.2 带教的问题 带教教师对教育学、教育心理学的理论和知识缺乏全面系统的认识，一部分带教教师仅凭自己对教学的理解直接进入授课;没有明确的教学目标，没有符合实际的教学设计;“不善于利用病例讨论、教学查房、专题讲座、科室小讲课等形式引导和培养实习生分析问题、解决问题的能力”[1];照本宣科，忽视能力和素养的培养，甚至给学生“炒冷饭”。

另外，对实习学生的学情分析不够，忽视学生的学习体验，比如，“遇到典型病例不能结合理论和进展进行讲解，看到阳性体征不能及时让学生去体会”[2];教学中，缺乏学科知识横纵向联系，对于能力培养和素质提升缺乏有效支撑。

1.3 管理的问题 部分实习基地领导重基地申报轻基地建设，对从事医学教育的意义认识不足，使命感不强，没有专门为实习生组织的讲座和交流，没有形成相应的教学氛围。教学的激励机制欠缺，临床教学评估体系不完善，或者对评估结果没有做到很好的利用。职能部门对实习生的监督力度不够，实习出科考核的方式方法不够完善、全面，缺乏形成性评价的机制。

上述问题充分暴露出在临床带教过程中我们的带教教师对学生的思维引导不够、教学方法不恰当、学习方式上欠缺引导，带教过程中只关注结果不关注过程，缺乏应有的标准和反馈;实习学生的动机不明确，不知道在实习过程中应该学什么、向谁学、怎么学，仍然停留在被动学习状态，“知其然而不是知其所以然”。

2 解决思路

实习生的核心素养，如临床思维和实践能力的培养需要根植于教与学的实践，需要通过自己的体会与体悟才能养成。鉴于此，我们在建构主义理论指导下，通过实践教学工作会、骨干教师培训以及实践教学基地带教教师讲课比赛等途径，贯彻“学生为中心”的理念，反复强调学生的自主学习能力与带教教师对学习方式的指导的重要性。建构主义理论认为：“学习者在一定的情境即社会文化背景下，借助学习是获取知识的过程，其他人（包括教师和学习伙伴）的帮助，利用必要的学习资料，通过意义建构的方式而获得”。经过文献调研和对比，发现医学教育的现状很适合建构主义理论指导下的“抛锚式教学”，基于真实事件或真实问题，其中核心部分为自主学习，包括：确定学习内容的能力、获取有关信息与资料的能力与利用、评价有关信息与资料的能力[3]。这就需要学生的学习方式和教师的教学方式发生显著的变化，实习学生应该对自己的学习目标要更明确，学习态度更积极，学习方法更有效;带教教师在学习过程中需要向学生提供解决问题的有关信息以及解决类似问题的思路与方法，从而有利于培养学生的好奇心和想象力。

3 总体要求

中医学类专业的本科毕业生应该熟悉和掌握中医药及相关近代医学诊断及处理问题的标准化流程与共性特征，如中医临床思维过程、中西医临床技能解决临床问题的能力及专科技能的掌握及临床应用能力。临床带教过程中带教教师应该通过教学查房、病案讨论、专题讲座和科室小讲课等教学活动，以问题为基础，结合病史、中医证候和各项检查结果，培养学生中医临床思维能力，帮助学生构建完整的岗位胜任力体系。

4 改进措施

4.1 端正学习动机 学习动机是影响学生学习积极性的重要因素，明白自己为什么学医对学习本身，毕业后工作态度、表现及最终成就有重要意义[4]。实习前的社会主义核心价值观课程体系以及课程思政等形式初步端正了学习动机;进入临床前的岗前培训，可以通过国医大师张震、国家级名老中医吴生元、国家级名中医孟如、全国基层名老中医李柏藩、西双版纳傣医首席专家林艳芳、楚雄彝医专家张之道、云南省名中医秦国政、郭兆刚、李广文，宾川中医医院院长何云长等人的先进事例可以借助身边的典型事例进一步端正学习态度。

4.2 学习方法指导 进入实习的学生，大多数比较迷茫，不知道为期一年的毕业实习对他们来说意味着什么，不知道如何度过，我们在岗前培训时要求向学生传达四方面的要求，具体如下：

4.2.1 有计划地看 结合专业实习大纲、科室实际和自己的需求，看自己最需要或者最疑惑的是什么[5]，如，实习大纲里陈列的常见病、多发病的病因病机、诊断和鉴别诊断、治则治法等心中是否清晰;看看在校学习的理论怎么样与实践有机地结合，病人呈现出来的症状与理论上的吻合度，并进一步思考为什么会出现这种情况;看看带教教师处理问题的方式方法，而这种方式则体现了个人经验、思考模式以及迅速解决问题的能力。

4.2.2 有思考地學 带教过程中带教教师常常会把问题从情境中抽离出来，简化为易于处理的问题，这种方式有利于学生的学习，但是不利于锻炼学生 “抽丝剥茧”“去伪存真”的能力。实习生应该学带教教师思考问题的角度和解决问题思路;在教学查房、病案讨论等教学活动中对比思考自己与其他同学发言的异同点，以便从多角度地了解病情及处理措施。另外，可以针对某一类疾病（如消渴病）或者某些症状（如，冬春季节发病发病比较急，高热、寒痰、咳嗽、胸痛和气急，咳铁锈色痰等）在带教教师的指导下进行专题学习，围绕辨证论治、诊断和鉴别诊断进行文献查阅，了解本学科的最新进展，完善横纵两方面的知识结构，进而可以为最佳治疗提供方案。

4.2.3 有方法地做 如何把患者叙述的众多症状在短时间内理出头绪，确定主诉，并在此基础上把未能表述的有可能存在的症状继续追问引导出来，这都需要方法和经验的指导[6]。对实习生来说，跟进式学习是提高自己技巧和能力的最直接的学习方式，通过门诊教学、床旁教学、名医跟师等方式学习相关的技能技巧，如望诊的方法、闻诊的技巧、问诊的内容、切脉的技术、如何辨证论治、病历的书写等。实习同学通过这些环节的仔细观察、揣摩和思考，为今后的岗位胜任力提供了路径。尽管在基础阶段基本知识和基础理论已经基本掌握，如何应用到具体的病人身上，还需要在带教教师的指导下反复的练习和实践。

4.2.4 有针对性地反思 临床上要训练诊治疾病的能力，包括寻找疾病的共同点、特点，需要养成反思的习惯，反思带教教师的诊疗活动，批判地学习他们的经验，反思自己的思考角度，从而形成自己解决问题的思路与办法。学校专门印制了“过程记录本”用于记录实习的经历，收获及不足，或对某一疾病的认识、某一症状体征的理解，或在临床中遇到的难以解决的问题;并要求每周一总结，对自己接触到的患者从临床特点、诊治体会、经验教训进行总结，有利于加深对疾病的理解，促进对临床思维方法的掌握[6]。

4.3 临床带教的要求 进入科室后，带教教师要求实习同学基本了解本科室常见病因病机，常用辅助检查手段等;然后了解实习学生的真实情况，結合实际病例，向实习生简要介绍自己的诊疗治疗思路。同时为了满足实习同学内在的发展需求，需要做好以下几点：

4.3.1 教学内容紧紧围绕学校 实习大纲中的具体要求，与执业医师资格考试接轨，凸显中医辨证思维能力、临床信息采集能力以及临床处置能力，以适应社会的需求。另外，根据科室的实际及带教教师个人的体会列出一定数量的参考书目（以病案、期刊为主）要求实习生学习并就指定的内容进行讨论。

4.3.2 带教过程中以学生的需求为基础 以培养学生关键能力为着力点，以培养学生思考力为核心目标，注重对关键操作进行重点展示。所有的教学行为发生前均需教学设计，要提前告知学生教学内容及目的，要求学生进行一定的课前准备，并进行提问。

4.3.3 强化病人与医案作为资源的意识 病案不仅记录了病证发生、发展到转归的全过程，同时也记述了医生对该病证辨证施治的全过程，可以作为培养学生辨证思维和治疗原则第一手材料;每周组织一次病案讨论，要求“学生查阅相关文献，寻找诊断和治疗的最佳证据，对病案的特点、病因病机、证候要素、病情演变进行归纳分析，对患者的中西医诊断、鉴别诊断和诊疗计划提出自己的见解。在充分讨论的基础上，带教教师对学生们的论述作出相应更正及补充，使学生们对病例的诊断和治疗有全面了解”[7]。

每两周一次专题讲座向学生系统传授各临床科室专业知识;每周一次科室小讲课，作为系统理论课的补充、专科症状体征的鉴别诊断及处理、指南和专家共识、诊疗技术新进展。

4.3.4 针对性地强化不同科室的基本功训练要求 如在内科科室带教教师可以指导学生对中药方剂进行方解;在针灸科室开展讲述穴位的定位和主治;在药房开展中药性味、归经及功效的讲述。

门诊带教要侧重于从诊察议病、辨性定位、求因度势、立法选方、遣药、医嘱等方面提升学生的临床思维能力[8]。

另外，积极倡导我校教学医院——建水县中医医院成立中医经典教研室的做法，安排院内知名专家从实际问题出发指导学生加深对中医经典的理解，从中医经典中寻找相关论述，整合收集到的信息，整理出解决问题的思路，提高对经典学习的主动性和积极性，强化辨证论治思路的培养。

4.4 强化学习效果的评价 过程性评价：每个科室对学生病历书写完成数量和质量要有明确的规定并及时批改与反馈;日常带教过程中注重形成性评价，如，在教学查房、病案讨论、科室小讲课等环节中从学生参与态度、协作精神、创新意识、能力提升等方面进行评价与反馈，通过评价让学生知道哪里不足以及通过必要的反馈与指导，让学生知晓提升的方向和路径。

终结性评价：强化出科考核的作用，通过床边模拟考核，对涵盖采集病史、体格检查、中医思辨与诊疗、治疗方案的制订、医嘱的下达、病历的书写等一系列环节进行考核。

4.5 学校教学及职能部门的规范保障 教务处联合第一临床医学院、第二临床医学院组织编写临床带教规范化流程及标准，将学生实习期间所有带教环节的内容与形式进行规范，内容包括岗前培训的形式与内容、必备技能操作标准及训练频次、门诊带教及床旁带教要求、教学查房及教学病例讨论形式与要求（学校规定病种+医院优势自选病种）、病史采集的标准及注意事项、病历书写数量及质量、教学病例收集要求、出科考核的试卷库等，明确培训内容的标准及考核内容、方式，使各级带教人员真正做到心中有数、手中有招，从而提高实习生的学习积极性和主动性。

5 结论

任何问题的产生都有深层次原因，本文从近几年我校中医类执业医师考试结果及分阶段考试第一阶段实证研究的成绩出发，立足毕业实习环节，以构建主义理论为指导，探讨提升毕业实习质量的办法与举措，认为规范化与标准化是提升中医药思维能力与实践能力、传承创新能力和人文精神必由之路;是达到理论促实践、实践促思考的充要条件;是做到有扎实基础、有中医思维模式、技能与理论相融合的合格中医类专业毕业生必备要求。

参考文献

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[2] 金龙玉， 高琴. 医学临床教学意识下降的原因剖析和处理对策探讨[J]. 实用预防医学， 2007， 14（4）：1299-1300.

[3] 江友君. 建构主义理论视角下的高职英语口语教学模式的应用设计[J]. 文教资料， 2014（6）：187-189.

[4] 路永坤，刘宾，杨海燕，等. 中医药大学生岗位胜任力提高探讨[J]. 中国中医药现代远程教育， 2018，16（4）：19-21.

[5]鞠玉杰. 学生在实习中的学习策略与指导[J].考试周刊， 2010（49）：228-229.

[6] 吴义春，郭玉红，刘清泉. 关于中医临床教学的几点思考[J]. 中医杂志， 2015，56（3）：266-268.

[7]杨中，杨国旺，徐咏梅， 等. 基于问题的学习方法在中医肿瘤临床教学中的应用[J]. 中国中医药信息杂志，2012， 19（9）：106-107.

[8]刘佳， 尚莉丽， 储全根， 等. 以“岗位胜任力”为导向的中医类学生临床能力培养体系的研究与实践[J]. 中医药管理杂志， 2015（2）：4-6.

（收稿日期：2019-10-20 编辑：杨希）