双侧下肢同步同向训练对脑卒中恢复期平衡功能的作用效果

黄辉　陈世兵　魏丽萍　朱菊清　李轩强　董启帆

【摘要】 目的 讨论双侧下肢同步同向训练对脑卒中恢复期平衡功能的作用。方法 48例脑卒中恢复期且偏瘫下肢Brunnstrom分级达Ⅲ期以上患者， 随机分为观察组和对照组， 各24例。两组患者均给予神经内科常规药物进行治疗， 按照实际病情选择常规康复训练， 观察组患者在此基础上给予神经发育疗法训练结合双侧下肢同步同向训练， 对照组患者给予神经发育疗法训练。比较两组患者治疗前后功能性步行量表（FAC）、Berg平衡功能量表（BBS）评分及跌倒指数。结果 治疗前， 两组患者FAC评分、BBS评分、跌倒指数比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 两组患者FAC评分、BBS评分高于本组治疗前， 跌倒指数低于本组治疗前， 且观察组患者FAC评分（4.27±0.25）分、BBS评分（46.24±3.41）分高于对照组的（3.40±0.75）、（40.79±4.26）分， 跌倒指数（78.21±10.02）分低于对照组的（88.67±10.47）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 双下肢同步同向训练能够提高脑卒中恢复期患者的平衡功能， 可广泛使用。

【关键词】 双下肢同步同向控制训练;脑卒中;恢复期;平衡功能;跌倒指数

【Abstract】 Objective   To discuss the effect of simultaneous training of bilateral lower limbs on the balance function in the recovery period of stroke. Methods   A total of 48 stroke patients in recovery period with Brunnstrom grade above stage Ⅲ in hemiplegic lower limbs were randomly divided into observation group and control group， with 24 cases in each group. Both groups received conventional medical treatment in neurology department and conventional rehabilitation training according to the actual condition. On this basis， patients in the observation group were given nerve development therapy training combined with simultaneous training of bilateral lower limbs， while patients in the control group were given nerve development therapy training. The Functional ambulation category scale （FAC）， Berg balance scale （BBS） score and fall index before and after treatment was compared between the two groups. Results   Before treatment， there was no statistically significant difference in FAC score， BBS score and fall index between the two groups （P>0.05）. After treatment， the FAC score and BBS score in the two groups was higher than those before treatment， and fall index was lower than those before treatment. The FAC score （4.27±0.25） points and BBS score （46.24±3.41） points in the observation group was higher than （3.40±0.75） and （40.79±4.26） points， and fall index （78.21±10.02） points was lower than （88.67±10.47） points in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Simultaneous training of both lower limbs can improve the balance function of stroke patients in recovery period， which can be widely used.

【Key words】 Simultaneous control training of both lower limbs; Stroke; Recovery period; Balance function; Fall index

随着人民生活水平的提高， 疾病谱也发生了改变， 脑卒中是中老年人的常见病与多发病， 尤其中国的发病率高于世界平均水平。有研究表明， 约61.16%～70.00%的脑血管疾病患者会出现功能障碍或残疾， 在临床症状上可能会伴有半侧肢体活动障碍、四肢麻木、视力下降、语言功能障碍等， 严重的情况下可能还会产生交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、眼球震颤、外眼肌麻痹等[1]。其中以偏瘫步态、平衡功能障碍最为多见， 严重影响患者运动功能恢复， 延缓康复进程， 甚至导致患者摔倒而引起严重后果。在临床工作中， 发现患者肌力恢复到一定水平仍然不能正常行走， 其主要原因是患者存在平衡功能障碍。恢复站立平衡功能是恢复功能性行走的必备条件。人体的平衡能力是维持日常活动的基本需求， 脑卒中后无法站立或站立失稳， 将严重影响患者的日常生活和工作交往能力， 降低生活质量， 妨碍患者重返工作岗位。目前国内对脑卒中患者平衡功能障碍的训练方法多种多样， 如：针灸、运动再学习、本体感觉训练、下肢康復训练机器人及虚拟现实技术等， 在实际康复训练的过程中， 许多康复治疗师将注意力都放在了患肢一侧的训练中[2]， 进而忽略了健侧患侧之间相互协调的整体训练， 现讨论双侧下肢同步同向训练在脑卒中患者平衡功能改善方面的临床作用。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2018年1月～2019年7月本院诊治48例脑卒中恢复期且偏瘫下肢Brunnstrom分级达Ⅲ期以上患者作为研究对象， 其中男23例， 女25例;年龄42～73岁， 平均年龄（58.42±5.97）岁;脑梗死32例， 脑出血16例。将患者随机分为观察组和对照组， 各24例。观察组中男11例， 女13例;年龄45～70岁， 平均年龄（59.73±5.05）岁;脑梗死17例， 脑出血7例。对照组中男12例， 女12例;年龄42～73岁， 平均年龄（57.11±5.05）岁;脑梗死15例， 脑出血9例。两组患者性别、年龄、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 纳入及排除标准 所有患者及家属知情并签署同意书。纳入标准：①所有患者经CT或者磁共振成像（MRI）诊断明确有脑血管病。②经康复治疗后偏瘫下肢功能Brunnstrom分级达Ⅲ期以上。③行走时需他人搀扶。排除标准：排除认知功能障碍不能配合运动训练、严重心脏病、运动禁忌证患者。

1. 3 方法 两组患者均给予神经内科常规药物进行治疗， 康复治疗师按照患者的实际病情选择常规康复训练， 包括物理治疗、患侧肢体神经发育疗法以及针灸疗法， 每个项目进行40 min训练， 连续治疗10 d为1个疗程， 共进行3个疗程。

观察组患者在此基础上增加双侧下肢同步同向训练。具体如下。前侧肌群：患者取仰卧位， 治疗师引导患者先同步屈曲双髋、膝关节， 然后保持双髋屈曲45～60°的状态下伸直膝关节， 必要时治疗师在患侧肢体运动方向上施加适当助力使患者能完成动作。后侧肌群：患者取俯卧位平躺， 然后双侧下肢同步伸髋、伸膝抬起双腿（类似飞燕式动作）， 必要时治疗师在患侧肢体运动方向上施加适当助力使患者能完成动作。左侧肌群：患者取右侧卧位， 然后保持双侧下肢伸直， 保持状态下同步抬起双腿（左腿外展， 右腿内收）， 必要时治疗师在患侧肢体运动方向上施加适当助力使患者能完成动作。右侧肌群：与左侧肌群训练相仿。每天给予双侧下肢同步同向训练20 min， 10 d为1个疗程。连续康复训练3个疗程。

1. 4 观察指标及判定标准 比较两组患者治疗前后FAC、BBS评分及跌倒指数。①FAC用于判定行走能力， 分为0～5分， 评分越高， 患者行走能力越高。②BBS用于判定患者平衡能力， 共14项， 每项0～4分， 总分56分， 评分越高， 患者平衡能力越好。③跌倒指数是一种利用Tetrax 交互式平衡系统（IBS）评估平衡功能的新方法， 该系统基于评估四块不同的踏板上的姿势摆动， 每个踏板上分别独立的测量每个脚脚跟或者脚趾部分产生的压力波动， 然后通过Tetrax 软件分析体重分布模式、两个脚跟和两个脚趾部分成对输出信息的六种组合关系（Tetrax 同步性）得出的结果， 评分越高， 跌倒风险越高。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗前， 两组患者FAC评分、BBS评分、跌倒指数比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 两组患者FAC评分、BBS评分高于本组治疗前， 跌倒指数低于本组治疗前， 且观察组患者FAC评分、BBS评分高于对照组， 跌倒指数低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

近些年来， 我国脑卒中发病率正在逐年上升， 该疾病具有较高的致残率和病死率， 存活的患者也会产生多种后遗症， 引起各种功能障碍， 降低脑卒中患者的生存质量， 同时给整个家庭增加各种负担。从临床研究上看， 过去很少有人重视脑卒中恢复期患者的肢体功能训练， 这就导致患者的各项功能恢复不理想， 仅仅只注重对偏瘫肢体的锻炼[3]， 进而忽略了健侧患侧之间相互协调的整体训练。而研究表明， 虽然左边大脑控制右侧肢体， 右边大脑控制左边肢体， 但它们不是独立的， 而是相互联系建立一种相互促进或抑制的关系。胼胝体就是左右大脑半球相互建立联系的部分结构， 胼胝体是联络左右大脑半球的纤维构成的纤维束板， 胼胝体纤维进入两侧半球后散开， 投射到整个半球皮质。其把两大脑半球对应部位联系起来， 使大脑在功能上成为一个整体。对两半球间的协调活动有重要作用。因此， 脑卒中导致的一侧大脑半球脑神经受损， 必然造成左右大脑半球的联系缺失。左右大脑半球联系缺失时会出现精神、心理、运动行为等方面的异常， 胼胝体出血患者临床表现可有行走失稳、走路歪斜等症状， 即平衡功能下降[4]。临床中， 当患侧肌力恢复时并不等同于双侧的联系也对应恢复;如大多数患者俯卧位时患侧可单独伸髋， 而不能双侧同步伸髋， 此时必须给予一定的辅助才能完成双侧同步伸髖。在本研究中采用双侧下肢同步同向训练方法， 使患侧肢体的运动与健侧相呼应， 增加训练难度， 以恢复它们之间的联系， 提高站立时双侧肢体的协调能力。

静止性站立时， 双侧下肢对应肌群同步用力是维持稳定性站立的基础， 双侧下肢同向同步协调运动是区别于下肢联合反应的分离运动。脑卒中患者下肢联合反应表现为：健侧屈曲对应患侧伸展， 健侧伸展对应患侧屈曲， 健侧外展对应患侧外展， 健侧内收对应患侧内收[5]。这种异常反射活动影响患者站立平衡及行走步态。在本研究中采用双侧下肢同向同步训练方法， 这种训练方法使患者双下肢运动抑制联合反应模式， 以达到肢体活动不受联合反应影响， 而出现分离式运动。

国外学者研究表面双侧运动更有利于提高活动功能， 双侧运动训练应用在医学上的研究在国内比较少， 而且主要研究上肢双侧训练对功能恢复的影响[6]。最早的研究在1996 年， Mudie 等提出双侧对称训练（BIT）。而经颅磁刺激的研究表明， 双侧运动过程中双侧大脑皮质内抑制（ICI）减低。而在单侧运动过程中， 同侧大脑半球的抑制增加。McMombe Waller等[7]的研究证明这一点：在短期的双侧训练后， 出现双侧半球ICI降低和皮质内易化（ICF）增加。

在本研究中， 治療前， 两组患者FAC评分、BBS评分、跌倒指数比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 两组患者FAC评分、BBS评分高于本组治疗前， 跌倒指数低于本组治疗前， 且观察组患者FAC评分（4.27±0.25）分、BBS评分（46.24±3.41）分高于对照组的（3.40±0.75）、（40.79±4.26）分， 跌倒指数（78.21±10.02）分低于对照组的（88.67±10.47）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述， 双下肢同步同向训练能够提高脑卒中恢复期患者的平衡功能， 可广泛使用。

参考文献

[1] 朱娟. MOTOmed智能运动训练系统结合躯干控制训练对脑卒中患者下肢功能的影响. 中国康复医学杂志， 2016， 31（10）：1144-1146.

[2] 朱宁， 马奇， 李小军. 反馈式强化躯干和下肢训练对脑卒中偏瘫患者平衡和运动功能的影响. 中国康复医学杂志， 2013， 28（1）：54-56.

[3] 陈庆华， 马修堂， 代新年， 等. 智能躯干强化训练对脑卒中患者运动及平衡功能的疗效. 中国康复理论与实践， 2013， 19（9）：863-865.

[4] 吴亚琨， 冯凯. 胼胝体出血9例临床分析. 临床医学， 2019， 39（5）：32-34.

[5] 俞卓伟， 郑洁皎， 高兴汉， 等. 脑卒中后患下肢联合反应的研究. 老年医学与保健， 2008（4）：205-206.

[6] 王小伟， 吴庆文， 郭瑞玉， 等. 双侧肢体训练在脑卒中偏瘫患者中的应用. 华北理工大学学报（医学版）， 2017， 19（5）：396-400.

[7] McCombe Waller S， Forrester L， Villagra F， et al. Intracortical inhibition and facilitation with unilateral dominant， unilateral nondominant and bilateral movement tasks in left- and right-handed adults. J Neurol Sci， 2008， 269（1-2）：96-104.

[收稿日期：2019-08-21]