显微手术治疗高血压性小脑出血的手术指征及临床疗效

盛文乾君　贾若飞

【摘要】 目的 探讨显微手术治疗高血压性小脑出血的手术指征及临床疗效。方法 选取40例高血压性小脑出血患者作为研究对象， 所有患者均采用显微手术进行治疗。统计分析患者的手术结果、并发症发生情况， 随访6个月后存活情况及存活患者生活质量。结果 40例患者均顺利完成手术， 手术后出现脑脊液漏患者2例， 颅内感染患者1例;术后死亡3例， 分别死于肺内感染、恶性脑水肿、多器官功能衰竭。随访6个月后存活33例患者， 33例患者中Barthel指数评分为100分的患者8例， Barthel指数评分为61～99分的患者14例， Barthel指数评分为41～60分的患者9例， Barthel指数评分≤40分的患者仅2例。结论 显微手术是治疗高血压性小脑出血患者的有效手段， 患者血肿量的多少并不是手术治疗的唯一标准， 需要对患者各项指标进行综合考虑， 恰当的评估手术指征。

【关键词】 显微手术;高血压性小脑出血;手术指征;临床疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.36.011

小脑出血（CH）属于临床脑出血类型中的一种， 发病率占脑出血总量的10%[1]。随着人们生活质量的不断提升以及生活方式的明显变化， 高血压人群数量也在不断增加， 高血压性小脑出血是因为高血压而引发的病症， 近几年还呈现出了年轻化的发展趋势。小脑紧邻脑干， 再加上后颈窝空间本就较为狭小， 所以患者一旦出现少量出血就很容易促使四脑室以及脑干受到影响， 最终出现脑积水、脑干损伤[2]。高血压性小脑出血有其自身独有的特征， 表现为病情发展迅速、十分危险， 而且通常无任何前兆就会加重， 最终导致无法避免的损伤， 为了改善这一现象， 本文对显微手术的治疗效果进行了分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年3月～2019年1月本院收治的40例高血压性小脑出血患者作为研究对象， 其中男23例， 女17例;年龄50～82岁， 平均年龄（58.94±11.25）岁;既往史：高血压疾病患者30例， 合并糖尿病患者18例， 合并心脏病患者14例。所有患者在入院检查时， 其收缩压均>140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。本次研究所有患者均经过CT确诊， 临床表现则以头痛、头晕、恶心呕吐为主。

1. 2 手术方法 所有患者均进行顯微手术治疗， 先让患者俯卧在手术台上， 同时应用头架对患者头部进行固定处理， 结合术前CT检查结果显示出来的血肿位置， 为患者合理选择入路， 在操作过程中切开患者头皮一直到颅骨， 到达患者枕骨鳞部时， 使用颅骨钻进行钻孔处理， 同时使用咬骨钳将患者骨窗直径进行扩大， 扩大程度为5～6 cm， 切开患者硬膜的同时选择距离患者血肿最近的部位， 使用显微镜电凝切开患者小脑皮质， 同时进入患者血肿腔清理患者积血， 寻找并电凝患者出血动脉， 然后使用清洗液进行处理， 之后在手术部位铺上止血纱布， 使用人工硬膜对患者硬膜进行修补， 同时对患者皮下组织以及头皮进行对位缝合。在手术之前， 对于脑干以及四脑室受压较为显著， 而且还存在较为明显脑疝的患者， 进行再次骨窗扩大， 以此来实现减压的目的。而对于血肿破入脑室患者， 则需要对患者四脑室进行多次冲洗， 尽可能将患者脑室之中的血肿及时进行冲洗， 这样才能确保脑脊液通路的畅通性， 避免手术之后出现过多的脑积水。若患者在手术之前存在较为明显的脑积水现象， 在手术治疗过程中则需要先进行侧脑室引流手术， 之后再进行后颅窝减压， 快速降低患者颅内压， 避免延误最佳的治疗时机。对于脑室内存在较多积血的患者， 则可以使用侧脑室引流管为患者注入尿激酶， 能够有效溶解积血， 此外， 还需要对患者做好CT复查， 若患者积血相较于之前明显减少， 同时受压情况也明显解除， 并且患者脑室系统也不存在任何扩张现象之后就可以及时夹闭引流管， 对患者各项生命体征进行观察与记录， 使用CT复查之后若明确患者脑室系统不存在任何的扩张后就可以及时的拔出引流管。

1. 3 观察指标及判定标准 统计分析患者的手术结果、并发症发生情况。并对患者进行6个月的随访， 统计其存活及死亡情况， 并按照Barthel指数评分标准对存活患者的生活质量进行评定， 分值越高说明生活质量越好。

2 结果

40例患者均顺利完成手术， 手术后出现脑脊液漏患者2例， 颅内感染患者1例;术后死亡3例， 分别死于肺内感染、恶性脑水肿、多器官功能衰竭。随访6个月后存活33例患者， 33例患者中Barthel指数评分为100分的患者8例， Barthel指数评分为61～99分的患者14例， Barthel指数评分为41～60分的患者9例， Barthel指数评分≤40分的患者仅2例。

3 讨论

高血压小脑出血在临床上起病急、病情进展较快， 若不及时进行处理， 则很容易引发继发性的肝损伤以及脑疝， 最终促使患者循环以及呼吸系统出现紊乱， 导致患者死亡[3]。因此， 对高血压小脑出血患者进行有效的诊断以及正确的治疗十分关键， 对于患者预后会造成较为显著的影响。

对于高血压小脑出血患者的治疗， 临床对其手术指征一直存在较为显著的争议， Gavito-Higuera等[4]认为， 及时清除患者小脑血肿减压， 能有效降低患者脑干所受压力， 从而有效降低临床病死率以及发病率。在2010年美国标准协会（ASA）所指定的自发性脑出血指南中有明确提出， 若患者小脑出血直径>3 cm， 且患者有脑积水或者脑干受压等情况， 则治疗方式以外科手术治疗为主;但其他学者也提出不同看法， 认为单纯从患者血肿大小以及是否存在脑干受压等指征来决定是否要展开手术治疗明显不够合理。目前， 大多数观点认为患者幕下血肿直径>3 cm， 或者血肿量>10 ml， 而且患者脑干、四脑室也出现受压等情况应及时进行手术治疗[5-7]。在本次研究调查过程中， 4例患者出血量<10 ml， 但意识障碍及脑室扩大程度均十分明显， 所以， 在治疗时依然选择了手术治疗。通过本次研究说明， 显微手术治疗高血压性小脑出血， 对于患者脑组织造成的损伤较小。早期对患者的血肿及时进行清除， 能够在很大程度上降低患者脑干受压程度， 同时可改善患者脑脊液循环障碍， 避免因此而引发的神经损伤， 所以， 在手术过程中可以适当放宽手术指征。手术指征一定要综合分析患者实际情况， 若患者血肿以及低密度水肿带的总量>10 ml或直径>3 cm， 同时存在脑干受压中度及以上的梗阻性脑积水患者也可以优先考虑手术治疗。需要对患者意识障碍程度进行密切观察， 若能够排除其他原因引发的意识障碍加重， 即使患者血肿量<10 ml也需对患者进行手术治疗。反之， 若患者格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分≥13分， 而且患者不存在明显的意识障碍， 则即使患者血肿量>10 ml也不能进行手术治疗， 以药物治疗为主[8， 9]。

综上所述， 显微手术是治疗高血压性小脑出血患者的有效手段， 患者血肿量的多少并不是手术治疗的唯一标准， 需要对患者各项指标进行综合考虑， 恰当的评估手术指征。

参考文献

[1] Rodríguezhernández A， Sughrue ME， Akhavan S， et al. Current management of middle cerebral artery aneurysms： surgical results  with a "clip first" policy. Neurosurgery， 2013， 72（3）：415-427.

[2] Yates PA， Villemagne VL， Ellis KA， et al. Cerebral Microbleeds： A Review of Clinical， Genetic， and Neuroimaging Associations. Frontiers in Neurology， 2013（4）：205.

[3] Mirsen T. Acute treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. Current Treatment Options in Neurology， 2010， 12（6）：504-517.

[4] Gavito-Higuera J， Khatri R， Qureshi IA， et al. Aggressive blood pressure treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage may lead to global cerebral hypoperfusion： Case report and imaging perspective. World Journal of Radiology， 2017， 9（12）：448-453.

[5] 吳永， 徐光斌， 李监松， 等. 高血压小脑出血的显微手术治疗21例报道. 皖南医学院学报， 2013（3）：222-224.

[6] 杨佳强， 张钺， 余胜坤. 高血压小脑出血的显微外科治疗. 临床神经外科杂志， 2016， 13（6）：463-465.

[7] 文上康， 龙霄翱. 小骨窗显微手术治疗老年性小脑幕上高血压性脑出血的疗效观察. 广东医科大学学报， 2010， 2（2）：158-159.

[8] 谢锋， 赖湘， 叶敏， 等. 高血压性脑出血的显微外科手术治疗. 中华显微外科杂志， 2011， 34（6）：513-515.

[9] 赵林. 显微手术治疗高血压性小脑出血的临床疗效分析. 中国医药指南， 2019， 17（9）：32-33.

[收稿日期：2019-10-17]