一期病灶清除固定融合治疗腰骶段脊柱结核的近期疗效观察

高凯麒 刘永恒 吴俊哲 黄福立

广州中医药大学附属中山中医院脊柱专科，广东省中山市 528400

脊柱结核是常见的脊柱感染性疾病，但腰骶部脊柱结核比较少见，仅占所有脊柱结核的3%[1]。由于腰骶段脊柱解剖结构复杂，血管神经比较多，另外还有腰骶部生理曲线等特殊的生理构造，一旦发生结核，脊柱的稳定性被破坏，治疗的难度往往很大[2-3]。本文通过对100例腰骶段脊柱结核患者行一期病灶清除固定融合术，来探讨该手术方法治疗腰骶段脊柱结核的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2012年6月—2017年6月在我院诊治的50例腰骶段脊柱结核患者作为观察对象。诊断标准：(1)经CT、MRI等影像学检查显示为L4～S2段的脊柱结核，椎旁或者骶椎前脓肿形成，椎体破坏，可见空洞和不规则死骨，椎间隙狭窄，生理前凸弯曲消失；(2)临床症状为低热、盗汗等结核病症状以及椎管神经受压后的腰背部疼痛及一系列神经受损体征；(3)患者手术前、后都接受正规的抗结核药物治疗，并行一期病灶清除固定融合治疗。排除有严重的心脏疾病、肝肾功能不全、精神障碍以及抗结核药物治疗不规范的患者。所有患者中，男22例，女28例，年龄25～56岁，平均年龄(40.3±3.9)岁，平均病程(2.3±0.9)个月。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 术前规范抗结核药物治疗1个月。患者全麻，俯卧位，后正中线纵行切口，露出椎板、棘突，在病变椎骨和上下椎骨之间放置临时用于固定的椎弓根螺钉，保护术中上下椎骨不受到损伤。接着用咬骨钳去除病变骨一侧横突以及小关节突，暴露病变椎骨的结核病灶区，切开韧带，清除坏死组织及不规则死骨，确保清除范围彻底，然后用生理盐水冲洗干净该区。病变骨双侧都清除完成后放置固定棒，施加压力缓慢的矫正脊柱的畸形，将自体骨移植入修剪的植骨槽内，链霉素2g局部抗结核治疗。最后置入引流管然后缝合，于术后72h内拔除。术前规范抗结核药物治疗1年以上。每3个月影像学复查椎骨恢复情况以及血生化指标。

1.3 评价指标 血生化指标：血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)。腰骶角及椎间隙高度测量：通过CT等影像学图像测量。患者术后视觉模拟评分(VAS)：0～10分依次为无痛到剧烈疼痛，中间部分表示不同程度的疼痛。

2 结果

2.1 一般情况 所有患者手术均成功，平均手术时间(208.4±50.1)min，平均术中出血量(511.9±54.3)ml，术后短期随访3个月。手术切口均一期愈合，没有形成慢性窦道。术后有3例患者出现神经根压迫症状，经过积极的对症治疗后痊愈。没有患者发生严重的并发症或者结核复发。

2.2 术前与术后3个月患者腰骶角及椎间隙高度比较 术后3个月患者腰骶角及椎间隙高度均较术前有明显的改善，腰骶部生理前凸曲线有明显的恢复，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前与术后3个月患者腰骶角及椎间隙高度比较

2.3 术前与术后3个月患者血生化比较 术后3个月ESR和CRP较术前均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术前与术后3个月患者血生化比较

2.4 术前与术后3个月患者VAS评分比较 术后3个月VAS评分为(1.87±0.69)分，明显低于术前的(6.18±1.45)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

腰骶部椎骨是连接脊椎和骨盆的重要部分，对于脊椎的稳定性影响非常大，但腰骶段脊柱解剖结构复杂，血管神经比较多，另外还有腰骶部生理曲线等特殊的生理构造，一旦发生病变，临床治疗非常困难。

在临床症状上，由于疼痛症状出现较早且比较严重，腰骶部椎骨结核患者往往会较早就诊，但是由于腰骶部错杂的神经、韧带、肌肉、血管等，能够引起疼痛的可能原因很多，患者往往无法及时确诊结核，导致病情的延误[4]。血生化检查以及CT、MRI等影像学的检查再结合结核病典型的低热、盗汗等症状，患者一般可以确诊。一旦确诊，应立刻使用抗结核治疗药物进行规范的治疗，一般临床为异烟肼300mg、利福平450mg、吡嗪酰胺450mg以及乙胺丁醇750mg四联用药。前期及时的药物抗结核治疗可以使腰骶部椎骨结核病灶破坏程度减轻，一旦延误到中晚期，影像学检查可以发现骨质破坏的比较严重，有不规则的死骨、脓腔、窦道形成，甚至侵犯到周围的组织，此时药物治疗已经疗效甚微，需要进行手术清除病灶，重建腰骶部脊柱的稳定性[5-6]。

腰骶部脊柱结核分前路和后路清除病灶。前路清除的优势是可以直接到达病变部位，清除得比较彻底，但有研究显示，前路清除的不足时严重的腰骶部脊柱结核严重影响脊柱稳定性时，术后患者无法恢复到理想的融合率，稳定性差还是会限制患者的活动[7-8]。而后路清除恰恰弥补了这个不足。近年来，后路固定融合术应用越来越多，且一系列的临床研究都证明了接受一期前路清除加上后路固定融合术的腰骶部脊柱结核患者疗效好，融合率有明显的提高[9-10]。另一些学者报道了后路清除增加了手术的时间、出血量以及手术可能带来的损伤更大[11]。新型的固定材料的研发可以减少手术产生的损伤，避免进入椎管损伤神经或者压迫到血管，固定效果又有一定的提高[12-13]。

笔者认为，手术的关键点在于彻底清除病灶，如果坏死骨面积较大，切除后剩余的椎体较少，采取切除其上下的椎间盘及软骨再进行固定，同时在切除前如果椎体前有血管束，应该先予以结扎，避免术中大量的出血[14]。移植骨首先选择自体骨，术后恢复的融合率比较高[15]。植入的骨块应该与植骨床充分接触，且结合紧密，保证其可以在早期融合。

本文结果显示，对腰骶段脊柱结核患者采取一期病灶清除固定融合的手术方法，术后患者没有严重的并发症发生，结核没有复发；术后患者的腰骶角、椎间隙高度、ESR、CRP以及VAS评分均有明显的改善，短期3个月的随访患者恢复情况较好。因此，笔者认为一期病灶清除固定融合治疗腰骶部脊柱结核疗效可靠，值得推广。