PDCA循环在ICU危急值管理中的应用

李 然

河南大学淮河医院重症医学科，河南省开封市 475000

医院ICU是急救医疗服务体系中最重要的中间环节，使院前急救得以继续，作为院内急救的第一线，院前各类伤病员的急诊、急救工作必须24h不间断地进行[1]。在急危重症患者的抢救中，时间就是生命，直接影响着急危重症患者的抢救质量。本科室将PDCA 循环应用于急诊危急值管理中，即通过计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)4个步骤进行质量持续性改进，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取实施PDCA循环管理前，2016年6—12月在本科报告的907例危急值为对照组，采用常规管理方法进行管理；实施PDCA循环管理后，2017年1—6月在本科报告的922例危急值为实验组，按照PDCA 循环模式进行管理。

1.2 方法 对照组实施常规的管理方法，采用传统的终末质量管理控制手段进行质量管理，每月由科室的质量控制小组，检查危急值登记本及危急值护理记录1次，检查结果与护理绩效相关，每季度进行危急值理论考核。实验组按照PDCA循环模式进行管理，具体如下：

1.2.1 计划阶段

1.2.1.1 现状分析：在科室成立危急值PDCA管理小组，检查2016年6—12月本科报告的907例危急值，严格按照《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》危急值核心条款相关内容进行质控分析，其中存在的主要问题有：(1)《危急值登记本》记录不全面、不规范，如漏填报告医生时间等；(2)护士接到危急值报告后无及时(>3min) 向医生汇报；(3)护理记录漏记或记录不全，例如漏记危急值处置情况；(4)护士对危急值相关知识掌握不全，例如急诊危急值项目及内容等。

1.2.1.2 原因分析：危急值PDCA管理小组采用头脑风暴法，应用鱼骨图，从人、机、物、法、环等方面进行原因分析：(1)护士对危急值重视不足：部分人员未真正认识到危急值的重要性，缺乏安全意识；(2)检验室通过网络向科室发出危急值报告时间与病区电脑时间不一致，而且提示声音不够明显；(3)制度不完善：科室未根据医院危急值制度细化工作指引，对临床工作缺乏指导性；(4)培训不到位：医院根据三级综合医院评审要求不断更新和完善危急值管理，少数护士因轮休、夜班等原因未及时参加培训； 另刚轮转到我科的轮科护士，未掌握科室危急值处理流程及护理文书书写规范；(5)管理不到位：无规范、科学地进行危急值管理，督导检查方法不严谨，缺乏量化指标。

1.2.1.3 改进行动计划：在原因分析的所有影响因素中，危急值PDCA 管理小组认为人员因素是危急值管理的关键影响因素。小组经多次讨论，制定了整改方案：(1)科室制定危急值PDCA 管理小组的工作职责、活动计划并组织实施；(2)目标：全员掌握危急值制度和流程，危急值登记合格率、危急值及时报告医生(3min) 合格率、危急值护理文书书写合格率达到95%以上；(3)活动时间和方式：2017年1—6月，PDCA 管理小组每周活动1次，全科护士每月培训、反馈、总结1次。第1次培训时，用PDCA 方法评估问题并进行培训，第2次培训在第1次培训的基础上再进行PDCA，以此循环，最终将PDCA 法融入到危急值管理之中。(4)活动内容：制定制度、检查督促、进行危急值知识培训时结合具体个案点评危急值处置情况是否恰当，并将活动结果向全科护士反馈。

1.2.2 实施阶段：(1)强调危急值管理的重要性：危急值是三级综合医院评审的核心条款，在早会及业务学习上反复强调危急值管理的重要性，使护士更加重视危急值的管理。(2)细化急诊危急值报告制度、流程及危急值项目及内容，将危急值相关知识印制成册发给每名护士，同时将学习内容上传到科室微信学习群，便于每位护士随时学习。(3)统一《危急值登记本》填写要求以及规范护理文书书写。制定填写规范粘帖在危急值登记本的首页，便于护士查阅。(4)加强培训:每月业务学习全科护士进行集中培训，内容包括危急值相关知识，以及应用PDCA 评估危急值管理制度落实过程中出现的问题，第2次培训在第1次培训的基础上再进行PDCA。对于新进科室人员，个别培训，考试合格后方可单独上岗。

1.2.3 检查阶段：将阶段性检查及考核相结合。检查的形式为抽问、观摩护士危急值处置情况、检查《危急值登记本》及护理文书、书面考核等，具体内容为：(1)危急值PDCA 管理小组早会时抽查护士对危急值报告处理流程以及对危急值报告项目和范围的知晓情况。(2)临床工作中关注护士如何处置危急值，例如接到危急值报告时是否立即报告及配合医生处理。(3)每周检查《危急值登记本》及护理文书，追踪患者是否得到有效处理。对检查发现的问题，做好登记并及时进行整改。(4)每月危急值PDCA管理小组分析、总结危急值报告制度落实过程中的亮点及存在问题。(5)每季度书面考核全科护士危急值相关知识。

1.2.4 处理阶段：危急值PDCA管理小组对检查结果认真分析，对检查中发现的不足及时指出并予以纠正，将成功的经验和存在的问题作为推动下一个阶段培训的依据，其他暴露出来的问题转入下一个PDCA循环。临床医护人员接收到危急值报告后，及时、正确的处理是危急值管理的核心和目的[2]。本PDCA 循环暴露出护士未熟练掌握各种危急值所代表的临床意义及处理方法，将在下个循环中持续改进。

2 结果

2.1 PDCA管理前、后危急值考核成绩比较 PDCA管理后护士危急值考核成绩为(96.83±1.54)分，优于PDCA管理前的(85.98±6.53)分，组间比较差异具有统计学意义(t=-14.431，P=0.000<0.05)。

2.2 PDCA管理前、后危急值质量比较 PDCA管理后《危急值登记本》登记规范、护士接收电脑危急值危急后及时(3min) 报告医生、危急值护理记录书写情况明显优于PDCA管理前，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

3 讨论

急诊患者病情急、危、重，随时都会出现病情变化，从2016年6月—2017年6月急诊报告的1 829例危急值数据显示急诊患者危急值例数多。危急值报告是急诊护理中极为重要的组成部分。目前危急值也是三级综合医院评审中ICU必查项目，急诊危急值管理显得更加重要。危急值的有效管理，对防范医疗事故、提高医疗质量及患者安全具有十分重要的意义。

表1 PDCA管理前、后危急值质量比较〔n(%)〕

PDCA 循环是具有连续性、统一性和完整性的科学工作流程，PDCA 循环质量能确保系统活动经历4个阶段，PDCA循环实际上就是一个转动的螺旋，每循环一次必将使起点提高到新水平[3]。通过PDCA 循环持续螺旋式上升不断的改进，实现制定的目标。我们借鉴PDCA循环的相关理论，将危急值管理变得规范化、科学化，经历“计划—实施—检查—处理”4个阶段，不同于传统的终末质量管理，注重实施效果的评估与持续性改进。所有问题不可能在1个PDCA循环中全部解决，本循环遗留的护士对各种危急值所代表的临床意义及处理方法问题将转入下一个PDCA循环，最终实现危急值安全和管理质量的持续改进。

急诊患者病情复杂，病情急、危、重，涉及内、外、妇、儿等学科。危急值报告范围涉及检验、影像、B超等，对护士的专业知识要求高。由于护士学历、知识水平参差不齐等诸多因素，大部分护士对危急值知识缺乏全面、系统、正确的认识。本文结果显示，实施PDCA循环管理后，护士危急值理论考核成绩提高显著。提示，实施PDCA 循环管理可加强管理者对护士继续教育的重视，显著提升护士的专科理论水平，从而更正确地处理危急值，保障患者生命安全。

危急值管理是规避医疗风险，保障患者安全的重要措施[4]。医院结合实际，将PDCA循环应用于危急值管理中，取得了良好成效。本文结果显示，应用PDCA管理后《危急值登记本》登记规范、护士接收电脑危急值报告后能及时(3min)报告医生、危急值护理记录书写情况等明显优于PDCA管理前，医疗质量持续不断改进。