大剂量美托洛尔对慢性充血性心力衰竭患者心脏功能的影响

邓 利

成都新都西桥医院内科，四川省成都市 610500

慢性充血性心力衰竭在临床上具有较高的发病率，且其具有较高的病死率，其属于各种心脏疾病发展到严重阶段的综合征[1]。慢性充血性心力衰竭的发生会导致患者出现呼吸困难、乏力、急性肺水肿、体液潴留以及下肢水肿等多种临床症状，对患者自身的生命健康产生严重威胁[2]。临床上对心血管疾病开展治疗时，β受体阻滞剂的应用较为普遍，其在治疗高血压、冠心病和某些快速型心律失常疾病中的临床疗效已经得到临床证实。由于β受体阻滞剂具备着变力作用以及负性变时作用，因此研究者曾认为β受体阻滞剂不可用于心力衰竭进行治疗，随着研究的不断深入，有学者通过研究发现对于心力衰竭应用β受体阻滞剂进行治疗是安全可靠的[3]。但通过前人研究报道可知，在对心力衰竭开展治疗时，β受体阻滞剂剂量的差异可对药物治疗效果产生一定程度的影响[4]。本研究选取慢性充血性心力衰竭患者50例，探讨大剂量美托洛尔对慢性充血性心力衰竭患者心脏功能的影响，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2017年1月—2018年1月我院收治的50例慢性充血性心力衰竭患者为研究对象。纳入标准：(1)符合WHO制定的慢性充血性心力衰竭相关诊断标准；(2)年龄18～80岁；(3)窦性心律；(4)入组前6个月内无β受体阻滞剂治疗史；(5)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；(6)对本次研究内容知情并同意。排除标准：(1)先天性心脏病及心瓣膜病者；(2)阻塞性肺疾病者；(3)合并无法控制的心律失常者；(4)妊娠期及哺乳期女性；(4)肝肾功能不全者及合并严重感染者。50例患者中28例接受大剂量美托洛尔治疗(大剂量组)，其中男17例，女11例，年龄45～78岁，平均年龄(70.1±6.5)岁，病程1～4年，平均病程(2.9±1.7)年；22例接受小剂量美托洛尔治疗(小剂量组)，其中男15例，女7例，年龄40～79岁，平均年龄(69.8±9.4)岁，病程11个月～5年，平均病程(3.1±1.9)年。比较两组患者的性别、年龄、病程等基本资料，组间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者入院后均常规治疗，包括强心、利尿、扩血管治疗。强心治疗药物为地高辛，1次/d，0.125～0.5mg/次；利尿药为呋塞米，初始剂量为20mg，逐渐增量至100mg；扩血管药物为硝酸酯类药物。在常规治疗基础上两组患者均给予美托洛尔(酒石酸美托洛尔片，规格25mg，阿斯康制药有限公司，国药准字H32025391)：小剂量组初始剂量6.25mg/次，2次/d，治疗初期每15d剂量增加1次，最大剂量为50mg/d，维持剂量12.5～25.0mg/d；大剂量组最大剂量100mg/d，维持剂量为50～75mg/d。治疗过程中加强心电图检查，若患者发生窦性心动过缓、房室传导阻滞等情况，则需将药物剂量减少，每隔2d减少原剂量的20%，直到不良反应消失。

1.3 观察指标 (1)临床治疗效果。判断标准：显效：治疗后慢性充血性心力衰竭临床症状得到显著减轻，同时心功能改善≥2级；有效：治疗后慢性充血性心力衰竭临床症状得到减轻，同时心功能改善为1级；无效：治疗后慢性充血性心力衰竭临床症状无任何改善，甚至出现加重。治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100.00%。(2)心功能。心功能指标主要包括：心脏指数(CI)、心输出量(CO)和左心做功(LCW)。(3)不良反应发生情况。

2 结果

2.1 临床疗效比较 大剂量组治疗总有效率为89.29%，小剂量组治疗总有效率为77.27%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床治疗有效率比较〔n(%)〕

注：*与小剂量组比较，χ2=5.188，P<0.05。

2.2 心功能指标比较 治疗前两组患者CI、CO和LCW心功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后均改善且大剂量组患者CI、CO和LCW显著优于小剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前、后心功能指标比较

2.3 不良反应发生率比较 大剂量组发生低血压3例、心动过缓2例，不良反应发生率17.86%，小剂量组发生低血压2例、心动过缓1例，不良反应发生率为13.64%，大剂量组略高于小剂量组，差异无统计学意义(χ2=0.004，P>0.05)。

3 讨论

β受体阻滞剂类药物美托洛尔，可对患者机体心脏所存在的β1受体发挥选择作用[5]。β受体阻滞剂在与受体进行结合时与儿茶酚胺竞争，可使儿茶酚胺对交感神经所产生的兴奋作用得到有效阻断，使患者机体血管与左心室所具备功能以及所出现的重构现象得到改善。慢性充血性心力衰竭患者心肌β受体密度降低，心肌收缩力减弱，而β受体阻滞剂可使患者心肌β受体水平提升，由此使患者机体心肌对内源性儿茶酚胺所表现出的反应得到恢复，使心肌所具备的收缩能力得到改善。同时，β受体阻滞剂可对心肌产生负性变力作用，使机体心肌氧耗量降低，由此对心脏起到保护作用。β受体阻滞剂所具备的负性肌力作用可延缓窦房结、房室结传导，从而降低心率，延长舒张期，增加左心室充盈时间，提高CO浓度效。与此同时，研究显示β受体阻滞剂可有效抑制过度激活的肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)，进而降低血压，减轻心脏负荷[6]。

以美托洛尔为代表的β受体阻滞剂用于临床治疗心力衰竭的效果已得到广泛认可，但目前对于使用的最佳剂量仍然缺乏有力和可靠的证据，同时患者对不同剂量的反应和耐受性也缺乏临床报告，仅指出“个体化用药应以能够耐受的最大剂量为目标”。在本研究中，笔者探讨了不同剂量的美托洛尔治疗慢性充血性心力衰竭的临床效果，同时考察了患者心功能指标和不良反应发生率。结果显示，大剂量组临床治疗总有效率(89.29%)显著高于小剂量组(77.27%)，同时大剂量组患者CI、CO、LCW等心功能指标均明显增强且显著高于小剂量组(P<0.05)。心脏指数是指每平方米体表面积计算的心排出量，当机体发生心律失常、心源性休克、灌流不足、晚期脓毒症等情况时，则会导致心脏指数降低[7]；左心做功代表心肌所具备的收缩性，其属于机体心肌纤维所具备的固定性质，其不会受到机体心肌纤维长度以及前负荷的影响。本研究结果提示大剂量美托洛尔治疗充血性心力衰竭效果理想，改善患者心功能明显。分析原因，笔者认为可能是由于在一定范围内随着美托洛尔剂量的增加，患者血药浓度升高，对β1受体的阻滞作用更强。与此同时，临床应用β受体阻滞剂需要综合考虑药物自身的风险，一般认为较大剂量美托洛尔可能导致心血管、消化以及神经系统并发症，本研究中未发现，大剂量组中出现低血压3例、心动过缓2例，小剂量组中出现低血压2例、心动过缓1例，不良反应发生率大剂量组略高于小剂量组(P>0.05)，提示大剂量美托洛尔具备一定的安全性，但仍需要进行大样本量的长期研究。

总的说来，针对心力衰竭使用大剂量β受体阻滞剂可使患者获益最大，目前尚无足够研究来进行证实，因此在开展心力衰竭治疗时，仍然建议根据患者自身情况来确定剂量。通过本次研究也可知，只要按照由小到大的剂量实施个体化给药，同时对其他治疗药物的剂量进行控制，则可在取得理想治疗效果的同时保障用药的安全性。