治中焦如衡理论在脾胃疾病中的应用※——王乐平教授医案分析

张亚军 薛滋平 王乐平 李保君

(内蒙古医科大学中医学院，内蒙古 呼和浩特 010110)

王乐平教授是内蒙古地区名老中医，她在30多年的临床及教学中积累了丰富的临床经验，临床中擅长脾胃疾病的诊治，其辨证思路清晰，治疗脾胃病以补泻顾其虚实，寒热并调阴阳，疏肝气与健脾胃，苦辛并进调升降，体现了“治中焦如衡，非平不安”的治法。具体体现在以下几个方面。

1 虚实兼顾

《内经》中写道“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。”脾属脏，胃属腑，故脾多虚，胃多实，所以治疗中焦脾胃病变时，应虚实兼顾，使脾胃达到平衡状态，病邪得以去除。具体运用如下：

某患者，男，54岁。首诊时自诉：食前后胃憋胀，头巅顶时痛，晨起时腹泻，便不成形，舌红苔白，脉沉弦。处方：制半夏10 g，黄连6 g，黄芩10 g，葛根12 g，干姜 5 g，甘草 4 g，木香 10 g，砂仁 6 g(后下)，蔓荆子15 g，香附 12 g，柴胡 8 g，茵陈 10 g，炒山药 15 g，焦神曲15 g，焦山楂10 g。7剂，水煎服，日1剂。

患者自述胃憋胀，食前后均可出现，且晨起时腹泻，便不成形，可见患者病症为虚实夹杂，故在治疗首选半夏泻心汤，此方可虚实兼顾，连芩降相火，半夏降逆气，皆以泄实，炒山药、干姜、炙甘草、人参、大枣温中寒补中虚，除此之外用香附、柴胡等来缓解肝经的气滞，用砂仁、焦神曲、焦楂消食导滞，从而达到脾胃虚实兼顾。

二诊时患者自诉：服上方胃憋减轻，头巅顶痛无，腹痛，临厕便后缓，日2～3次，舌红苔白，脉沉滑，处方：太子参10 g，茯苓15 g，苍术10 g，炒白术12 g，炒白芍15 g，炒山药15 g，炙甘草4 g，香附12 g，砂仁6 g(后下)，补骨脂15 g，肉豆蔻10 g，蔓荆子15 g，防风6 g，陈皮10 g，苏梗10 g(后下)。7剂，水煎服，日1剂。

服上方后患者明显好转，再加大补益脾胃之虚，扶助正气，采用了太子参、茯苓、炒白术、炒山药、炙甘草治疗脾胃气虚弱，使正扶邪去，疾病痊愈。

2 寒热并用

《景岳全书》认为“寒热者，阴阳之化也”，脾为太阴湿土，属阴，胃为阳明燥土，属阳，故脾胃生病有寒有热。《内经》道“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，意指脾胃为运化、受纳和腐熟水谷的脏器，当脾胃受盛外界的食物时，便有过寒、过热以及脾阳虚的虚寒、饮食停滞于胃而产生的实热等，使脾胃病变寒热共存，因此在治疗脾胃的病变时多选寒热并调［1］。具体运用如下：

某患者，女，67岁。于 2015年 7月 27日就诊。症状为食凉则胃不适，灼痛，午后重，呃逆，嘈杂，口干，舌红苔薄，脉缓，处方为：制半夏10 g，黄连6 g，黄芩10 g，太子参10 g，丹参10 g，石斛15 g，柴胡8 g，川楝子10 g，郁金12 g，延胡索10 g(碎)，炒灵脂10 g(包)，炒蒲黄8g(包)，威灵仙15g，乌贼骨18g(先)，炙甘草4g，生姜3片。7付，水煎服，日1剂。

半夏泻心汤寒热平调，消痞散结。本方证寒热错杂，导致中焦失和，升降失常。治当调其寒热，益气和胃，散结除痞。方中以辛温之半夏散结除痞，降逆止呕。辛温之生姜温中散寒止呕，苦寒之黄芩、黄连泄热开痞。以上四位药相伍，具有寒热平调，辛开苦降之用。然寒热错杂，又缘于中虚失运，故又佐以甘温之太子参益气健脾。佐使甘草补脾和中，调和诸药。更加石斛益胃生津，滋阴清热，以缓解患者的口干症状。郁金、灵仙来活血通络止痛，并用乌贼骨来制酸止痛。1周后患者复诊，自述近2天胃不痛，便粘，舌红苔薄，脉滑。调方如下：制半夏 10 g，黄芩 10 g，黄连 6 g，太子参 10 g，丹参 10 g，石斛 15 g，炒白芍 15 g，柴胡 8 g，川楝子10 g，炒五灵脂 10 g(包)，炒蒲黄 8 g(包)，乌贼骨18 g(先)，延胡索 10 g(碎)，炙甘草 4 g，生姜 3片。7付，水煎服，日1剂。

王教授遵循中医效不更方的原则，在后续治疗中基本保留了原方的主方，去郁金、威灵仙，加炒白芍，白芍性苦、酸，微寒。归肝、脾经，养血敛阴，平抑肝阳。

3 疏肝健脾

脾胃病的发病原因大多是是情志所致，中医认为与肝气郁结、横逆犯克脾土(中焦)有关。现代医学亦认为，当人情绪波动时，胃液分泌及胃蠕动和胃液未分泌等都要受到影响，出现消化道症状。故在治疗中焦脾胃的病证时，疏肝气与调脾胃，使之达到平衡状态［2］，此法也体现了“治中焦如衡，非平不安”。故王教授在临床治疗时采取健脾疏肝之法，从而达到阴阳平衡的效果。具体用药如下：

某患者，男，40岁。胃炎反酸，时痛，烧心，睡浅，记忆力减退，纳食一般，精神尚可，舌淡苔白腻，左关脉弦，右关脉弱。

处方：制半夏 10 g，黄芩 10 g，柴胡 8 g，乌贼骨18 g(先)，夜交藤 15 g，黄连6 g，吴茱萸 3 g，蒲公英15 g，白术 12 g，茯苓 15 g，川楝子 10 g，炙甘草 4 g，生姜3片，大枣5枚，枳壳12 g，陈皮10 g，薏苡仁15 g，神曲15 g。7剂，水煎服，日1剂。

该患者左关脉弦，右关脉弱，可见脾胃虚弱，因脾胃属土，土弱木强，木克土，即肝气以强凌弱犯脾胃，从而造成反酸，烧心，肝气犯胃，不通则痛，故时而疼痛，“胃不和，则卧不安”故可见睡浅，脾胃虚弱，无力化生水谷精微，脾气不足，清阳不升，髓海不足，故记忆力减退，脾气不足，无力运化，水湿不化，故可见舌淡苔白腻。因此王教授在用药时采用了半夏泻心汤通调脾胃，并用白术、薏苡仁、茯苓、大枣、甘草补脾虚，益脾气；柴胡、川楝子、枳壳行肝气，以缓解肝气犯脾胃的现象；茯苓、薏苡仁、陈皮化痰利湿，并加乌贼骨缓解胃酸；夜交藤改善睡眠；在此方中加少量的吴茱萸既可达到制约部分药物的寒凉之性，且起到止痛的效果；方中还有一味神曲，加神曲可达到消食导滞的效果，不至于造成饮食积滞；方中生姜、大枣可以顾护胃气，调和营卫。该患者服上方后于 7日后复诊，自诉胃酸减轻，口粘，有睡意，便成形，舌淡苔薄腻，脉右关较前有力，调整方剂如下：制半夏10 g，黄连6 g，黄芩10 g，吴茱萸3 g，柴胡8 g，乌贼骨18 g(先)，香附12 g，白术12 g，茯神 15 g，厚朴 10 g，苏梗 10 g(后下)，神曲 15 g，木香 10 g，葛根 12 g，佩兰 12 g，甘草 4 g，生姜6片，夜交藤15 g。7剂，水煎服，日1剂。

因患者病情明显好转，故在上方的基础上去蒲公英、茯苓、川楝子、大枣、枳壳、陈皮、薏米，加香附、茯神、厚朴、苏梗、木香、葛根、佩兰，加强了舒肝理气，化湿健脾之功。服上方后患者于7日后复诊，自诉胃纳食、二便均正常，偶有胃酸，睡易醒，舌淡苔薄白，脉濡略数。再次调方：杏仁10 g，白蔻仁10 g(后下)，薏苡仁 15 g，厚朴 10 g，制半夏 10 g，黄连 6 g，黄芩 10 g，吴茱萸 3 g，滑石 10 g，甘草 4 g，通草 10 g，竹叶 10 g，茵陈 10 g，乌贼骨 18 g(先)，石菖蒲 15 g，远志 10 g，夜交藤15 g。7剂，水煎服，日1剂。此次调方在上方的基础上，去柴胡、香附、白术、茯神、苏梗、神曲、木香、葛根、佩兰、生姜，加杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹叶、茵陈、石菖蒲、远志，在此方中加强了醒脾开窍，化痰利湿之效。

4 升降相因

脾胃同居中焦，脾气主升，胃气主降，脾升清，胃降浊，《内经》言：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀”，故治疗脾胃之病时，多运用升脾气，降胃气［3］。在临床上王教授同样遵循着此原则，具体用药如下：

某患者，女，65岁。于2016年5月5日就诊，自诉：胃胀，反酸，烧心数月，便日2次，时呃逆，幽门螺旋杆菌(+)(281)，舌苔白燥，脉滑数，有“胆囊炎”史，处方如下：制半夏10 g，黄连6 g，黄芩10 g，党参10 g，蒲公英 15 g，吴茱萸 3 g，乌贼骨 18 g(先)，煅瓦楞15 g(先)，威灵仙 15 g，甘草 4 g，茵陈 10 g，神曲 15 g，生姜 3 g，旋复花 10 g(包)，代赭石 15 g(先)。7剂，水煎服，日1剂。

本方用半夏泻心汤调理脾胃的升降失常，选择药物药性多为苦辛之品，苦多属阴，辛多属阳，故苦可以降，而辛可以升，从而达到升脾气，降胃气；此方中用了旋覆代赭汤来降逆化痰，益气和胃。方中旋覆花苦辛咸温，性主沉降，下气消痰，降逆止噫；代赭石质重而沉降，善镇冲逆；生姜味辛性温，温胃化饮消痰，降逆和中止呕，并可制约代赭石的寒凉之性；半夏味辛性温，祛痰散结，降逆和胃；人参、大枣、炙甘草益脾胃，补气虚，扶助已伤之中气。在此方中加少量的吴茱萸既可达制约部分药物的寒凉之性，又可起到止痛的效果；茵陈清热利湿，归肝胆经，缓解肝气犯胃的疼痛。乌贼骨、煅瓦楞制酸止痛。7日后患者复诊，自诉：服上方胃烧心、胀痛等症明显改善，效不更方，仍用上方巩固疗效。又服7剂病愈。

临床中，脾胃病常常存在寒热并存，虚实兼夹，肝郁脾虚等复杂证候，治疗过程中运用“治中焦如衡”的理论，虚实兼顾，寒热并用，疏肝健脾，升降相因能够起到良好的效果。