王晓燕教授小柴胡汤治疗小儿外感发热经验

苏姣姣 王晓燕

(1 河南中医药大学附属郑州市中医院，河南 郑州 450007；2 河南省郑州市中医院儿科，河南 郑州 450007)

王晓燕教授师承全国名医刘弼臣和马融，为第六批全国名老中医学术经验传承指导老师，从事儿科工作30余年，积累了丰富的经验，对小儿疾病的诊治有独到的见解，擅长治疗小儿呼吸系统疾病，现将其运用小柴胡汤加减治疗小儿外感发热疾病的临床经验进行分享。

1 王晓燕教授对小儿外感发热病机认识

外感发热是指感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调，出现病理性体温升高，伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等的一类外感病证［1］。中医认为小儿外感发热属“感冒”范畴，小儿腠理不密，表卫不固，外感风寒，风伤于卫，寒伤于营，风寒阻闭肌腠，卫阳被遏，营气不和，且肺合皮毛，表卫受邪，肺气失宜，故临床症状常有发热、恶寒、头痛、鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、脉象浮、舌苔薄白、指纹浮红等［2］。小儿发热的原因较多，其中以外感触发最为多见，此类发热多由风、寒、暑、湿、燥、火“六淫”致病，严重者或由疫疠之气感染引起［3］。冬春时节及气候骤变时发病率较高，临床多见于婴幼儿。小儿脏腑阴阳稚弱，形气未充，《温病条辨·解儿难·儿科总论》曰：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触。”；《诸病源候论》指出“小儿气血未充，肌肤脆弱，腠理虚开，即为风所中”。感受外邪，邪犯于肺，肌表失疏，肺气失宣，发为本病。临床以发热急，转变快为特点［4］。小儿外感发热疾病临床最多，因其脏腑娇嫩，感邪之后传变迅速，王晓燕教授认为患儿在就诊时单纯在表罕见，往往处在半表半里之间，或太阳少阳、少阳阳明、甚或三阳病症同时并见，然少阳为三阳之枢，故和解少阳最为重要［5］。根据其临床表现，将外感发热分为感受风寒、感受风热、感受暑湿、感受时邪、邪伏膜原五型，临床常以小柴胡汤加减为主治疗小儿外感发热。

2 方药分析

小柴胡汤出自《伤寒论》，为和解少阳之主方，《伤寒论》曰：“伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心中悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”；又曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。王晓燕教授在治疗小儿外感发热时常以小柴胡汤作为主方。具体方药如下：柴胡12 g，黄芩10 g，石膏30 g，藿香10 g，焦栀子10 g，射干6 g，板蓝根10 g，桔梗6 g，炒莱菔子10 g，陈皮10 g，炙甘草3 g。方中柴胡气质轻清，味苦微寒，入肝胆经，疏通肝胆，散邪透表，使少阳半表之邪得以疏散。黄芩苦寒，气味较重，清泄少阳半里之热，可使少阳胆腑邪热内消。柴芩合用，一散一清，外透内泄，可以疏解少阳半表半里之邪。又因小儿外感后易于入里化热，故加石膏解肌透热、清热解毒，与柴胡、黄芩扶正齐力驱邪外出。现代药效学研究证实，柴胡有镇静、安定、解热等广泛的中枢抑制作用，还有抗炎抗病毒的作用；黄芩具有广谱抗菌，抗病毒作用；石膏具有抗感染的作用［6］；藿香入肺、脾、胃经，可解暑、醒脾开胃、化湿止呕，尤擅疗湿阻中焦证及夏伤暑湿；焦栀子苦寒清降、清泻三焦之火邪；射干、板蓝根清热解毒利咽；桔梗开肺气而治咳嗽痰多，且可载药上行，为肺经气分主药；炒莱菔子、陈皮消食除胀，降气化痰。诸药合用，达到疏利三焦、调达上下、宣通内外之目的，为和解之良方。又因小儿肺脏娇嫩，脾常不足，神气怯弱，肝气未充，以及感邪之后，易化热入里的特点，临床易出现夹痰、夹滞、夹惊以及化热伤阴的兼证，可在上方基础上加陈皮、瓜蒌、浙贝等化痰药；神曲、炒麦芽、牵牛子等消食药；蝉蜕、钩藤等息风止痉药；阴伤则可加地骨皮、牡丹皮等养阴清热药；如出现热重便干，有伤阴之势，可加大黄急下存阴。

3 辨证施治

3.1 感受风寒之邪本证常发生于寒冷季节，有受凉史，此证为风寒表证未解，迅速传之少阳、阳明，就诊时可见寒热往来，恶寒，无汗，鼻流清涕，咽红，口渴，脉浮紧或指纹浮红等症，可在上方基础上加紫苏叶、防风，《本草汇言》：“防风，散风寒湿痹之药也”；“紫苏，散寒气，清肺气，宽中气，治气之神药也”。两药常相须为用解表散寒。

3.2 感受风热之邪 本证常可由风寒型转化而来，也可因感受风热之邪引起，就诊时可见发热重，鼻塞流浊涕，咳痰黏稠，咽红，舌质红、苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫等症。可在上方基础上加连翘、薄荷、前胡等疏散风热，降气化痰。

3.3 感受暑湿之邪 本证常发生于夏季，由感受暑湿之邪而致，就诊时可见发热，头痛，身重困倦，食欲不振，舌质红、苔黄腻等症。可在上方基础上加藿香、厚朴、青蒿、白扁豆等祛暑行气，化湿清热。

3.4 外感时邪 本证多由感受时邪病毒引起，就诊时可见恶寒、寒战、无汗或汗出不解，目赤咽红，全身肌肉酸痛，舌红苔黄等症。可在上方基础上加羌活、贯众、大青叶等发散风寒，清热解毒。

3.5 邪伏膜原 本证为温热疫毒伏于膜原，就诊时可见憎寒壮热，或1日3次，或1日1次，发无定时，胸闷呕恶，头痛烦躁，舌边深红，舌苔垢腻，或苔白厚如积粉，脉缓等症。可在上方基础上加槟榔、厚朴，两药苦温燥湿，合用可辛开气机，直达膜原，透达湿热秽浊，逐邪外出。

4 典型医案

案1初诊：患儿男，5岁。2018年1月就诊，家长诉患儿间断低热10天，初起因调护失宜体温38.6℃，伴有流涕，咽红，口服中药颗粒剂治疗3天后体温下降，流涕减轻，咽稍红，之后患儿每至夜间发热，体温在37.2～37.5℃，而白天体温正常，就诊时大便偏干，咽稍红，舌红少苔，脉弦细。予小柴胡汤加减。处方：柴胡12 g，黄芩 10 g，生石膏 20 g，板蓝根 10 g，焦栀子 10 g，地骨皮 6 g，牡丹皮6 g，炒牵牛子10 g，陈皮6 g，炙甘草3 g。服药2剂后家长诉患儿夜间体温正常，未再反复。

二诊：患儿体温正常。查体：咽稍红，舌质红，苔白，脉数。予下方养阴透热，理气消食。处方：太子参10 g，陈皮 6 g，桔梗 6 g，地骨皮 10 g，牡丹皮 10 g，神曲10 g，枳壳 10 g，炙甘草 3 g。服药 3剂后舌质转为淡红，苔薄白，再予2剂进行巩固治疗。

按语：初诊：本例患者为太阳表证未解，邪入少阳，少阳受邪，枢机不利，则见往来寒热，休作有时；发热日久则伤阴，出现阴伤津亏症状。方中柴胡黄芩合用，外透内泄，疏解半表半里之邪；石膏解肌透热，驱邪外出；板蓝根清热解毒利咽；焦栀子清泄三焦之火邪；牡丹皮、地骨皮养阴清热；陈皮芳香温散，调理肺脾气机；诸药合用，达到疏利三焦、宣通内外、和畅气机之目的。二诊：王晓燕教授认为患儿虽体温正常，但有化热伤阴之势，须予养阴清热药兼清余热，并佐以消食导滞之品，使热邪从下而解。故方中加入地骨皮、牡丹皮养阴清热，神曲、枳壳理气消食，如此便可取得良好治疗效果。

案2初诊：患儿女，9岁。2018年7月初就诊，患儿以“发热 3天”为主诉就诊，证见晨起发热，热峰38.3℃，至下午则势渐退，伴有口干，口苦，腹胀，不欲饮食，大便干，查体：咽红稍干，舌质红、苔少，腹胀，脉弦数。家长诉未进行特殊治疗，体温超过38.5℃给予专用退烧药。予小柴胡汤加减。处方：柴胡 12 g，黄芩 10 g，生石膏 30 g，板蓝根 10 g，焦栀子 10 g，陈皮 6 g，地骨皮10 g，大黄 6 g，枳壳 10 g，炙甘草 3 g。服药3剂后发热退，腹胀明显减轻。

二诊：患儿发热退，便干好转，查体：咽稍红，舌淡红，苔少，脉数，腹胀明显减轻，予下方清热养阴，理气通便。处方：青蒿 10 g，地骨皮 10 g，陈皮 6 g，炒牵牛子10 g，枳壳6 g，炙甘草3 g，服药3剂后舌转淡红，苔薄白。

按语：初诊：小儿 “稚阴未长”“稚阳未充”，易受外邪侵袭而导致发热，小儿感受风热邪气一般在由卫分传向气分过程中呈现半表半里证即少阳证，而邪热继续内传则会到达肺胃气分，导致里热亢盛，形成阳明经证，而临床上小儿外感发热常常表邪未解但是邪气传里，造成了里热已炽出现了阳明少阳合并证［7］。此证型即为阳明少阳合病，邪犯少阳，经气不利，则见口苦；胆热内郁，影响脾胃，脾失健运则不欲饮食；邪犯阳明，损伤津液，则见口渴、大便干；腑气不通则见腹胀；治宜和解少阳，兼行气通腑泄热，以小柴胡汤为主加减治疗；患儿热重津伤便干，治疗时须同时采取急下存阴之法，加入苦寒之品大黄、枳壳泻下攻积，行气通腑泄热。二诊：患儿发热退，仍有伤阴及便干之象，治疗时应清热养阴、理气通便二者兼顾，予青蒿、地骨皮养阴透热，炒牵牛子、枳壳等理气消食通便，如此方可祛除病邪。

5 结语

小儿发病容易，传变迅速，感受外邪，传变较快，容易化热入里，病邪常处于半表半里，或太阳少阳、少阳阳明或三阳并见，然少阳为枢机，王晓燕教授在治疗小儿外感发热时往往治从少阳，以小柴胡汤加减来和解少阳，并临证加减，辨证用药，从而达到治疗外感发热的目的。小儿因脾常不足，脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，临床中因食积发热者并不少见，或先有食积，复感外邪者，此时可运用消食导滞、行气通便之法以助泄热，使热邪从下而解。王晓燕教授指出小儿外感发热为常见病、多发病，根据其特殊生理病理特点，用药时避免过用寒凉之品，注意顾护脾胃，可于寒凉药物中稍佐辛温之品。小儿为纯阳之体，过于温燥之药亦不可用，以免化热伤阴。小儿外感发热传变较快，宜传变入里，并有伤阴之势，治疗时要及时加入养阴清热之药，以防热甚伤阴。同时，要及时散邪清热，有热重便干伤阴之势者，可采取急下存阴之法，若时机稍纵，便可出现阴虚火旺，津伤阴亏之状。