医学生见习前临床技能培训模式的研究与实践

林秀华，欧荣文，翁山耕，林培阳，林哑铃，罗荣刚，李捷翔，沈建箴*

(1.福建医科大学;2.福建医科大学附属第一医院，福建 福州 350108)

临床技能是临床疾病诊断、治疗过程中应用的技术手段，包括临床操作技能和医患沟通技能，技能水平的高低直接影响患者疾病的治疗效果，也是医学教育的重点、难点。探索对临床专业三年级的学生开设临床技能综合模拟训练课程，以提高医学生的临床理论知识、操作技能和医患沟通能力为教学目标，进行模拟临床实战情景的演示，取得良好的教学效果。

一、对象与方法

(一)研究对象。

选取我校2015级临床医学专业75名学生为研究对象，其中“5+3”一体化临床医学专业36名学生，五年制临床医学专业39名学生，自行组合成3人团队，按每班12人左右开课。

(二)研究方法。

1.课前准备。提前两周公布开放课的主题：阑尾炎。向学生讲解和书面告知学习目的、意义和实施方法。布置预习作业，发放相关技能操作学习资料，供学生学习与技能训练。要求学生通过各种途径学习，允许设计合理的病情新发展，制定诊疗方案，复习相应的技能操作，记录学习过程中发现的疑难问题。设计逼真地再现临床诊疗过程的真实场景，撰写各阶段的医患关系特点与应对办法的剧本，要求课前反复预演至熟练程度。

2.课堂情境设置。3人组成团队，分别扮演医生、病人和家属，进行问诊、体格检查、病情诊断、医患沟通、术前准备(手消毒、消毒铺巾、穿手术衣、戴手套)、手术治疗(皮肤切开、阑尾荷包缝合、放置引流管、皮肤缝合)、术后处理(换药拆线、拔引流管)、总结与反思等的演示，期间要求学生互换角色完成整个过程。课堂发放评分标准，由在场的其他学生担任评委予以评分，以提高课堂学习效率。在总结与反思阶段，由老师和学生一起对团队演示过程进行纠错、补充、评价的方式完成。教师在整个过程分3次分别进行点评，指出操作的要点、注意事项、医患关系处理技巧和不足之处，以启发方式回答学生提出的各种疑问。

3.评价方法。综合操作项目(包括：问诊、体格检查、诊断与鉴别诊断、术前与术中的技能操作、术后处理)100分；医患沟通能力25分。评分标准主要参照学校OSCE考试评分标准，以及医患沟通能力的国际量表SEGUE Framework(问诊、体格检查部分)，由带教老师给予客观评分。问卷调查了解学生对这种教学模式的满意度，发出有效问卷75份，回收75份，回收率100%。

4.统计学方法。分数结果采用19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示；问卷调查，计数资料采用百分比表示。

二、结 果

(一)课堂学习情况。

在问诊阶段，存在无效、无序问诊和跑偏的现象；大多数学生忽略了阶段性小结、引症核实病人提供的信息和给予赞扬性肯定或鼓励。体格检查阶段，有些是在模拟病人身上体检，学生的操作手法力度普遍偏重，规范化操作有待提高，较少学生做出使病人感到温暖的动作和保护隐私。在其他技能操作环节，切开缝合有较多细节操作不到位，无菌观念仍需要加强，操作过程中常常遗漏了细节上的医患沟通等。

(二)综合操作项目成绩。

以团队为单位，学生评出的成绩平均分(81.81±2.63)分，教师评分(74.79±4.96)分；医患沟通(问诊与体格检查)成绩：以团队为单位，学生评出的成绩平均分为(18.04±1.66)分，教师评分(16.14±1.52)分。

3.问卷调查结果显示。85.33%(64/75)的学生赞同以该教学法作为见习前技能培训方法。其中97.33%(73/75)的学生认为能调动学习积极性、增进团队合作；100%的学生认为促进理论知识与临床实践相结合、对培养正确的临床思维有帮助；96%(72/75)的学生认为能提高医患沟通能力；86.67%(65/75)的学生认为能深刻体会病人及家属的心情；93.33%(70/75)的学生认为能激发创新思维。

三、讨 论

随着“生物—心理—社会”新医学模式的提出和普及，患者的主观就医感受和疾病的客观治疗结局是判断外科实践成功与否的最终标准[1]。三年级医学生处于由基础知识学习向临床实践过渡的时期，也是为未来岗位胜任力奠定基础的重要阶段[2]，必须具备较为熟练的有序问诊、规范化体格检查和各种临床技能操作，树立临床思维，增强团队合作以及掌握一定水平的医患沟通技能等基本技能，才能较快适应临床见习，提高见习质量。

以病例为基础的学习(Case-Based Learning, CBL)方法，其核心是“以临床病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”[3]。CBL充分发挥学生的学习主动性，课前以自主学习为主，组织团队讨论，精心准备诊疗方案和医患沟通剧本。要求每个病例设计包含多种不同项目的技能操作，让学生反复练习，以达到规范、熟练的程度。允许扩大想象空间，拓展病例的内涵，设计出符合病情发展的新病情，如医生在体检时发现有腹胀，腹部压痛和叩诊有移动性浊音，怀疑外科急腹症(如化脓性阑尾炎合并穿孔)，行诊断性腹膜腔穿刺术，抽出脓性腹液供鉴别诊断。有利于培养学生的创新思维，进而产生新的技能操作项目，挖掘并演示更多医患沟通剧情，如：解释各项辅助检查的必要性、说明各种治疗方案的疗效与最佳治疗方案(手术)、处理术后伤口感染或伤口裂开的纠纷等。促进学生发现问题、分析和解决问题能力的提高。

情镜教学是通过构建与教学内容相适应的场景，引导学生情感体验，促进学生更好地理解和掌握教学内容的教学方法[4]。这种教学模式可以促进学生发挥想像力，模拟真实临床场景，把掌握的理论沟通技巧应用于模拟实践中，轮流以病人、医生、家属的身份去感受，尤其是模仿患者，除了特有的症状和体征，还要表达出特有的态度和情感[5]，通过切身体验病人的痛苦和家属的焦急与期待，才能设身处地为病人着想，树立以病人为中心的诊疗理念。不同的团队设计的沟通场景各不相同，沟通方式、情感体验亦不一样，丰富了学生的见识，促进学生沟通能力的提高。此外，尽量为那些受过培训渴望继续提升的学生开设提高班，使学生的医患沟通技能经历从最初的努力模仿逐渐过渡到应对自如的学习渐进性提高过程。

通过CBL教学与情境教学相结合，使枯燥乏味的临床技能训练和抽象的医患沟通理论学习，演变成教学场景生动活泼的模拟临床实战的情境教学，能有效激发学生的学习积极性。问诊和体格检查的过程也是医患不断沟通的过程，只有有序且不停顿的问诊以及熟练而规范化的体格检查技能，才能赢得患者的信任，更好地促进医患沟通，形成良性循环的学习效果。同时，注意从细节保护患者隐私，尊重患者尊严，把握医学检查与人文关怀的平衡点[6]。

本研究以阑尾炎案例为基础，模拟临床实战的情境教学方法，通过撰写诊疗方案，学生熟悉了病例的理论知识，培养临床思维；编写剧本，回顾诊疗过程，仔细寻找需要沟通的每个环节，学生能深刻体会沟通的无处不在；切身体验诊疗过程中临床技能操作与医患沟通的相互依存、互相促进的关系，促使学生更加重视学习临床理论知识、技能操作和医患沟通技能。为医学生见习前临床技能培训方式提供参考和借鉴作用。