慢性阻塞性肺部疾病患者机械通气肺部感染的原因分析及预防对策

何文，兰玉秀，黄月初

（广西河池市人民医院，广西 河池 547000）

0 引言

接受机械通气的慢性阻塞性肺部疾病（简称慢阻肺）患者，肺部感染发生率往往明显升高，约为未进行机械通气患者的3-12倍[1]。随着呼吸机在临床上的广泛使用，慢阻肺患者的生存率明显增加，但肺部感染的发生机会也随之增多。发生肺部感染的原因很多，本文重点探讨与临床操作密切相关的因素，提出有效预防对策。

1 临床资料

本组均为慢阻肺施行机械通气的患者，共21例，其中男性12例，女性9例，年龄最大81岁，年龄最小29岁，平均年龄66.5岁，行机械通气时间为3—28d，平均6.5d。结果成功脱机18例，放弃治疗2例，死亡1例，发生肺部感染9例，其中误吸2例。

2 原因分析

2.1 患者因素

2.1.1 气管插管或气管切开降低了呼吸系统自然防御功能

（1）机械通气后，上呼吸道的自然保护屏障功能失调，使呼吸道分泌物增多，细菌容易从口咽部进入下呼吸道，由于抵抗力低，细菌极易生长和繁殖；（2）气管切开后，未经湿化的气体直接进入呼吸道，使气道内分泌物粘稠干燥，不易排出，导致细菌侵入；（3）来自气管切口周围皮肤的细菌污染也是引起下呼吸道感染的重要因素之一[2]。

2.1.2 自然保护屏障被破坏

人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去正常上呼吸道的过滤屏障，非特异性免疫无保护作用，如室内患者多，空气污浊，病原体可直接浸入下呼吸道导致肺部感染。

2.1.3 患有原有基础疾病

如肺水肿、肺缺血或淤血、糖尿病、心衰等，使用呼吸机时易发生细菌感染。

2.1.4 年龄、体质因素

老年患者、营养状况差、内环境紊乱的患者，使用呼吸机机械通气时，由于机体免疫防御功能降低，机械通气时使患者处于应激状态，能量消耗显著增加，出现负氮平衡，使感染机会明显增加。

2.2 护理因素

2.2.1 呼吸机管道及集水瓶的更换时机

临床及院感科检测证明[3]，在所有机械通气的发热患者中，呼吸机管道和集水瓶中冷凝水的细菌培养阳性率高达88%，患者痰培养阳性达85%[4]， 细菌菌种同呼吸机管道，可见管道及冷凝水是呼吸机相关性肺炎病原菌来源的主要途径之一。

2.2.2 管道护理操作不规范

护士在给患者吸痰及清理呼吸机管道时，未严格遵守无菌操作规程，使细菌经过手带入或者还因吸痰时因气道黏膜损伤使细菌乘虚而入，增加下呼吸道感染的机会。

2.2.3 鼻饲不当

进行机械通气的慢性阻塞性肺部疾病患者，多数均要胃肠内营养，如鼻饲时速度过快、床头过低、喂的营养餐量过多等，均易导致食物返流进入气道，造成误吸，引起吸入性肺炎。

2.3 其他因素

潮气量和气道峰压的设置对慢阻肺患者肺部感染的发生也有一定的影响[5]。 潮气量和气道峰压的大小对个体的损伤具有高度特异性，由于个体肺的解剖结构如气管的长度及弯曲度、支气管分叉的角度对肺泡通气有一定的影响，不同的患者肺的顺应性各有差异，对潮气量和气道峰压的耐受性也不相同[6]，对于耐受性较差的患者，过度的机械牵拉可增加肺泡表面的炎症细胞因子的产生，从而诱发肺部炎症的发生[7]。

3 预防对策

3.1 加强呼吸机管路系统的管理及消毒

我们在临床工作中研究发现，认为呼吸机管道以2-5d更换1次为宜，这与杨丽媛等[8]报导的呼吸机管道护理方法一致，但对于合并有基础疾病的患者是否适用尚待研究中。呼吸机管道内的冷凝水为污染物，应及时清除，在离断管道、变换患者体位及处理冷凝水时要特别注意勿使冷凝水倒流，以免引起误吸；灌内装无菌水，同一患者每次使用后应及时清洗、消毒，必要时进行灭菌处理。

3.2 定期进行医院感染与微生物学监测

由于气管切口周围皮肤的细菌污染是随着病室内空气中菌落数的增加而增加，因而气管切开患者应安置于隔离室，室内定时空气消毒，传统的空气消毒方法是用紫外线照射消毒，但此方法对人的皮肤、角膜及呼吸道均有伤害，我院目前使用等离子空气消毒机，此方法对患者眼睛、黏膜无刺激，亦适合室内人员在工作的情况下持续开机以保证室内空气细菌数达到院感要求的二级卫生标准；室内用含氯消毒剂湿擦清洁地面、病床、床头柜，每天2次。

3.3 做好消毒隔离

严格执行探视制度，医护人员、患者家属出入病区时要更换衣服、鞋帽，必要时戴口罩；医护人员接触患者及操作前后均严格按六步洗手法洗手；当直接接触患者及其环境时应配戴一次性检查手套，在直接接触不同患者之前换手套并消毒手[9]。

3.4 加强呼吸道的管理

接受机械通气治疗的慢阻肺患者易发生口咽部细菌定植，而污染的口腔分泌物可以滞留在人工气管气囊上，也可以通过气囊周围的空隙进入气道，增加肺部感染的发病率；在准备拔除或移动气管导管时，在对气囊放气前应确保清除滞留在气囊顶部的分泌物；同时气管切开的患者要定时进行呼吸道湿化，可用生理盐水加化痰药雾化并加用生理盐水持续气道泵入可以稀释痰液，减少呼吸道感染的机会。

3.5 加强基础护理

定时给患者翻身、叩背，每天用肺部排痰治疗仪拍背3次排痰，每次10-30min；做好口腔护理，保持口腔清洁，减少口腔内细菌定植，并防止下行发生肺部感染。

3.6 合理使用抗生素

严格按医嘱按时按量使用抗生素，对通气时间较长的患者，应对口腔、气管套管、气管切开皮肤周围等分泌物进行细菌培养，根据培养结果进行合理用药，防止耐药菌株产生。

3.7 规范肠内营养操作

肠内营养支持疗法是重症患者管理内容的有机组成部分[10]，接受肠内营养的患者由于胃容量过多、胃排空缓慢、胃pH值升高等，均使潜在病原微生物定植，且长期放置鼻胃管也会减弱食管括约肌功能，造成食物反流。因而，护士在给患者进行鼻饲时尽量采用空肠鼻饲管，并抬高床头30°-45°，鼻饲量300mL以内，灌注速度不宜过快，灌注过程中密切观察患者面色及呼吸，放松气管套管气囊前要彻底吸痰，防止误吸。

3.8 合理设置潮气量和气道峰压

根据患者的个体差异，设置合适的潮气量和气道峰压，对年老体弱、有肺部基础病患者，应加强营养，必要时给予免疫支持治疗。

4 小结

呼吸机相关性肺炎的发病机制复杂，是外部医源性因素与患者机体的内在因素综合作用的结果。临床实践证实，机械通气时间越长，肺部感染发生率越高，另外，也有文献报道，气管内吸引每天＞4次，也是诱发肺炎的危险因素之一，侵入性治疗时间越长，操作越多，呼吸机感染机会也就越大。因此，只有加强防范措施才能减少呼吸机相关性肺炎的发生，同时采取综合的防范措施是减少其发生的最佳策略。