奥美定隆乳注射患者术后取出的手术方式分析

匡远黎，谭智明，张 鹏，赵运平，唐华明，杜 波

(重庆市开州区人民医院普外二科，重庆 405400)

奥美定，又名聚丙烯酰胺水凝胶，曾在21世纪初被作为软组织填充材料，用于注射隆胸、隆颊等手术中。然而由于其不能被人体吸收和对人体组织有伤害，其并发症开始大量出现。不少病人出现乳腺感染、无菌性乳腺炎、乳房硬块、胸大肌炎、乳房变形等[1]；有的甚至导致癌症的发生[2]，给当事者带来了极大的心理负担。因此2016年4月国家药监局明令禁止生产销售使用奥美定。然而对于注入过奥美定的患者，如何取出奥美定成为了一个棘手的问题。现今对于奥美定的取出方法主要是采用切开冲洗法，不少患者经此手术后2年内复发，提示乳腺内及周围的奥美定未清理干净。而多数患者又无法接受乳房全切导致胸部发生的毁坏式形变。因此，我们根据近年来奥美定注射患者的临床表现、B超及MRI检查进行分型，探讨不同类型的病人应该采取的手术方式，为获得最小化损伤和最好的治疗效果提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2015年6月至2016年5月在我科治疗的奥美定取出患者为研究对象，患者均为女性，平均年龄31(20～40)岁。患者乳腺均注入过奥美定，注射时间为初次就诊前5个月～2.5年，平均1.4年。注射量平均214 (100～400) ml。

1.2 临床表现 慢性乳腺炎患者34例，硬结团块者35例，乳腺破溃患者17例，乳房明显变形者21例，乳房疼痛者26例，上肢活动障碍者9例，乳腺后间隙脓肿3例。其中多有2种或2种以上的临床症状。

1.3 辅助检查及分型 通过B超及MRI检查，将患者分为4种类型。(1)包膜硬结型：是指注射奥美定后，由于不断刺激形成1个或2个具有包膜的结节；包膜多位于乳腺后方、胸大肌前方，也有的位于乳腺内和皮下；B超示乳腺后方或乳腺内的片状无回声区内有小光点，与周围组织界限明显；MRI示乳腺后方或乳腺内有半球型团块，在T1W1下呈低信号，在T2W1下呈高信号，周围可见清晰完整的T2W1低信号包膜。(2)散在团块型是指奥美定分解成一粒粒小颗粒，形成包膜固定在乳腺腺体内；B超示乳腺内或皮下多个散在不等的类凝胶无回声区，边界基本清晰，内有光点；MRI显示为T1W1低信号、T2W1高信号的结节状团块，周围包膜清晰，但有凹凸不平。(3)液态游走型是指奥美定在体内随身体活动和肌肉收缩沿筋膜层游走渗透，无包膜包被；B超示乳腺内、皮下或胸大肌层多处出现无回声暗区，边界不清，内有散在光点；MRI示T1W1低信号，T2W1高信号的条索状或不规则型团块，与周围组织边界不清，无明显包膜或包膜不完整；(4)混合型：包膜硬结型加液态游走型，散在团块型加液态游走型。患者里有20例为包膜硬结型，9例为散在团块型，6例为液态游走型，19例为混合型(12例为包膜硬结型加液态游走型，7例为散在团块型加液态游走型)。

1.4 手术方法

1.4.1 乳晕切口包块取出术(A组) 适用于包膜硬结型；术前用标记笔标记包块所在位置、大小；患者全麻后取平卧位，上肢外展。在乳房下皱襞偏外侧做3 cm左右的弧形切口，垂直依次切开皮肤、皮下组织，经乳腺表面剥离至乳腺下缘进入乳腺后间隙；用组织钳剥离显露包膜，并夹住包膜，用组织剪剪开包膜，食指钝性分离包膜间隔，挤压使得其内容物流出后，放入冲洗管，用抗生素生理盐水反复冲洗至水清为止；匙刮片一端伸进切口，呈叠瓦状搔刮该腔隙，利用刮齿将注射奥美定在体内形成的包膜刮破，随后用手指指导冲洗管再次冲洗，直到水清为止；放置负压引流管并加压包扎。

1.4.2 乳腔镜下包块取出术及吸取术(B组) 适用于包膜硬结型、散在团块型、混合型与临床症状较轻、B超显示奥美定较集中的液态游走型。术前准备、体位及麻醉方法同A组，在腋窝平乳头水平的乳房外侧边缘、乳房外下分别取5 mm的切口3个，部分患者可见脓液和奥美定流出，反复大量生理盐水冲洗后负压吸出奥美定；待冲洗液清亮后，充入CO2气体，通过乳房外下侧Trocar插入30°侧视腔镜，将操作钳及电凝钩分别从另外两个5 mm Trocar置入；电凝钩切断Cooper韧带，操作钳逐层分离至水凝胶所在层次，分离取出游离的奥美定团块；对于乳房后间隙包膜较厚者，用刮匙搔刮包膜至包膜破裂，注入大量的生理盐水再度冲洗后，再次用乳腔镜探入各腔隙中，确认是否有胶体残留，若有继续用刮匙清理冲洗；无活动性出血后放置负压引流管，缝合切口，若引流管24 h引流量≤10 ml，连续3 d，则拔除引流管。

1.4.3 乳腔镜下乳腺部分切除术(C组) 适用于散在团块型。术前准备及体位、麻醉方法同A组，在腋窝、平乳头水平的乳房外侧边缘、乳房外下分别取5 mm的切口3个，用负压管插入乳房皮下及乳房后间隙进行钝性分离，当皮下隧道打通后，接负压抽吸奥美定，并用大量的生理盐水冲洗，待冲洗液清亮后，充入CO2气体；通过乳房外下侧Trocar插入30°侧视腔镜，将操作钳及电凝钩分别从另外2个5 mm Trocar置入；根据标记的位置，逐步分离乳腺组织，切除Cooper韧带，用血管钳将乳腺组织拉至腋窝Trocar处拖出。

1.4.4 乳腔镜下乳腺全切术(D组) 适用于液态游走型和混合型。术前准备及体位、麻醉方法同A组，在腋窝、平乳头水平的乳房外侧边缘、乳房外下分别取5 mm的切口3个，用负压管插入乳房皮下及乳房后间隙进行钝性分离，当皮下隧道打通后，接负压抽吸奥美定，并用大量的生理盐水冲洗，待冲洗液清亮后，充入CO2气体；通过乳房外下侧Trocar插入30°侧视腔镜，将操作钳及电凝钩分别从另外2个5 mm Trocar置入；逐步分离乳腺组织，于胸大肌表面完整切乳腺组织，用血管钳将切下的组织拉至腋窝Trocar处，必要时延长切口，边切边拉，直至将增生腺体完全取出；术后予3～7 d抗感染治疗。

1.5 观察指标 观察不同手术方式伤口愈合时间，伤口感染、皮下积液、乳头坏死等并发症发生率，不同类型患者采取不同的手术方式后2年之内的复发率。

2 结 果

2.1 术后伤口愈合时间及并发症 手术均顺利完成，4例失访，45例得到长时间随访。伤口愈合时间A组显著长于B、C、D组(P<0.05)；伤口感染发生率B组显著高于C、D组(P<0.05)。见表1。

表1 术后伤口愈合时间及并发症比较

注：1)与B、C、D组比较P<0.05；2)与C、D组比较P<0.05

2.2 复发情况 术后随访12～18个月，A组13例包膜硬结型中复发1例；B组5例包膜硬结型复发3例，5例散在团块型复发1例，3例液态游走型复发2例，7例混合型复发6例且3例出现癌变；C组2例散在团块型复发0例；D组1例液态游走型复发0例，9例混合型复发0例；对于复发患者，均于复发后行乳腺全切术或乳癌根治术，术后患者恢复良好。B组复发率显著高于C、D组(P<0.05)。

3 讨 论

奥美定隆乳术后局部并发症治疗经历了物理治疗、结节穿刺抽吸、盲视下单纯抽吸注射物、开放式手术切开、腔镜下取出等多种治疗方式[3-4]。由于该物质游走浸润的特点，临床过程中靠单纯的吸取术很难将其去除干净[5]，容易造成复发，迁延不愈，甚至发生癌变等病理改变，给患者造成极大的心理负担。因此乳腺全切术往往是最彻底的治疗方式。然而，由于患者较多为年轻人，对乳腺形体有较高的要求，因此如何在尽量维持乳腺完整的前提下尽可能地完全取出奥美定、防止复发及并发症是我们关注的焦点。

一般奥美定注射时多在乳腔后间隙，呈团块状分布，周围与乳腺腺体和胸大肌接触，并与人体自身组织交织混杂，刺激人体纤维组织增生，在注射物周边形成包膜。但由于注射时操作的不规范导致注射层次不当、多点注射及奥美定自身游走的特点，有部分奥美定随身体活动到乳腺组织中，形成一个个具有包膜的小颗粒。有一些分布更散，尚未形成包膜，而游走在腺体组织筋膜之间。B超和MRI能清晰显示乳房各层结构和了解注射物的位置形态，尤其是MRI能精准判断囊腔的位置、囊腔分割、完整性以及游离奥美定分布范围及与胸肌的相互关系，对分型有着重要的作用[6]。我们对不同类型采取不同的手术方式。

包膜硬结型分布最为集中，也最易取出，因此我们采取开放式乳腺切口包块取出术和乳腔镜下包块取出术来保留乳腺组织，前者操作更加容易，去除奥美定也相对彻底，有利于包膜的切开、剥离和搔刮，而能否较彻底地取出包膜组织是术后是否复发的关键所在[7]；然而，该手术切口大、瘢痕明显。乳腔镜手术在腔镜直视下取出包块，具有切口小、隐蔽等特点，但不利于包膜的彻底剥离和清除；因此用刮匙搔刮包膜时应更加仔细。国内不少医院已经推广乳腔镜辅助奥美定取出术[8]。

散在团块型分布较广泛，若采用开放式切开手术，手术切口过长，且仍很难彻底完成特殊部位包块(如乳房上极部)的清除。乳腔镜手术作为首选方法，对于部分包块较集中的患者和区域，我们采用乳腔镜下乳腺部分切除术。由于在直视下操作，术后患者愈合良好、伤口隐蔽、复发率较低。

液态游走型或伴有液态游走型的患者，由于不存在包膜的包裹，奥美定渗透更加严重[9]，给手术带来了极大的困难。乳腔镜下吸取术伤口容易感染、长期难以愈合、术后B超也显示仍存在弥漫在乳腺内的隆乳剂点状回声，可见奥美定并没有完全清除干净。患者几乎全部在2年内复发，并有3例出现了癌变。而相比之下，乳腺全切是更安全有效的手术方式，伤口愈合良好，几乎无复发，因此该型患者应用乳腔镜下乳腺全切术更加适合。值得注意的是，虽然有报道称可在乳腺切除同时做即时再造术[10]，但由于奥美定往往破坏能力大，缺损较大容易导致假体的移位，且侵犯胸肌，患者仍有可能复发甚至癌变。故建议应等引流抗炎彻底，并在半年后无复发的情况下行二期乳房再造为好。

综上所述，根据不同的类型采取不同的手术方式将有利于奥美定的彻底清除，预防复发及手术并发症，并尽可能少切除正常的乳腺。随着奥美定注射患者的并发症增多和爆发，本研究或许对其手术治疗有借鉴作用。