支气管扩张合并哮喘中FeNO水平与外周血EOS%、FEV1%的相关性

豆雪芹，骆树新，许西琳，刘 冬，豆中辉

(1.石河子大学第一附属医院呼吸内科，新疆 石河子 832000；2.伊犁州友谊医院，新疆 伊宁 835000)

近年来，呼出气一氧化氮(FeNO)联合外周血嗜酸性粒细胞百分比(EOS%)在反映气道炎症方面已经成为研究的新方向。相关研究显示支气管扩张合并哮喘患者FeNO水平明显偏高[1]，并可以用于支气管扩张合并哮喘患者辅助诊断。本研究通过检测支气管扩张合并哮喘患者FeNO、外周血EOS%、使用支气管舒张剂前肺功能水平，并分析支气管合并哮喘患者FeNO与外周血EOS%、第一秒用力呼气容积占预计值的百分比(FEV1%)的相关性，以期为支气管扩张合并哮喘的辅助诊断提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按入选标准及排除标准选取2016—2017年于新疆石河子大学第一附属医院呼吸科住院及门诊肺部高分辨CT和肺功能及气道反应性检查诊断为支气管扩张合并哮喘患者37例，肺部高分辨CT明确诊断为支气管扩张患者36例，肺功能及气道反应性检查诊断为哮喘患者37例。同时选取健康体检者25例为对照组。

1.2 入选标准 (1)支气管扩张诊断参照2012年支气管扩张专家共识[2]；(2)哮喘诊断标准参照支气管哮喘防治指南(2016年版)[3]；(3)支气管扩张合并哮喘诊断标准同时符合上述两者。

1.3 排除标准 (1)4 h内饮酒、食用高硝酸盐食物、饮含有咖啡因类的物质、剧烈运动或使用过支气管舒张剂者；(2)近4周内有上呼吸道感染史及合并其他部位感染；(3)近4周内使用过全身糖皮质激素或吸入糖皮质激素；(4)吸烟者(如已戒烟，需严格戒烟至少半年)；(5)合并其他心肺疾病：慢性阻塞性肺疾病、重叠综合征患者、肺结核、肺脓肿、多发肺囊肿、肺大疱以及冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肺源性心脏病、扩张性心肌病等引起的心功能不全诱发的心源性哮喘；(6)伴严重心、脑、肾、血管疾病，或伴肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病；(7)不能配合行肺功能检查及FeNO测定者或者本人不愿意签署知情同意书者。

1.4 检测方法

1.4.1 FeNO测定 采用瑞典尼尔斯NIOX MINO检测气道炎症水平。

1.4.2 肺功能和气道反应性测定 采用美国MEDGRAPHICS(麦加菲)ELITE DL型号肺功能测定系统。常规肺功能检查后FEV1低于正常的患者需行气道反应性试验。

1.4.3 外周血EOS%测定 取外周血肘静脉血2 ml，采用全自动血细胞分析仪进行外周血EOS%测定。

1.5 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。对所有资料进行正态性检验，当参数呈正态分布时数据以均数±标准差表示，否则以中位数表示。符合正态分布的计量资料比较用方差分析；不符合正态分布的采用非参数检验。计数资料以百分率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。两变量之间关系采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组一般资料比较 4组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 各组使用支气管舒张剂前肺功能比较 4组吸入支气管舒张剂前FEV1、FEV1(%)、 FEV1/FVC%、MMEF75/25、MMEF75/25%比较差异有统计学意义(P均<0.01)。行进一步比较，支气管扩张合并哮喘组FEV1、FEV1%、 FEV1/FVC%、MMEF75/25、MMEF75/25%与单纯支气管扩张组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。支气管扩张合并哮喘组与单纯哮喘组FEV1、FEV1%、 FEV1/FVC%、MMEF75/25、MMEF75/25%比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 各组使用支气管舒张剂前肺功能比较

注：1)与单纯支气管扩张组比较P<0.05；FEV1：一秒钟用力呼气容积； FEVl%： 一秒用力呼气容积占预计值的百分比；FEV1/FVC%：1秒率；MMEF75/25：用力呼气中段流速；MMEF75/25%： 用力呼气中段流速占预计值百分比

2.3 各组FeNO、外周血EOS%的比较 支气管扩张合并哮喘组FeNO水平显著高于单纯支气管扩张组及正常对照组(均P=0.000)，而与单纯哮喘组比较差异无统计学意义(P=0.076)。单纯支气管扩张组FeNO水平与正常对照组比较差异无统计学意义(P=0.541)。支气管扩张合并哮喘组外周血EOS%水平显著高于单纯支气管扩张组及正常对照组(均P=0.000)，而与单纯哮喘组比较差异无统计学意义(P=0.319)。单纯支气管扩张组外周血EOS%水平与正常对照组比较差别无统计学意义(P=0.208)。见表2。

表2 各组FeNO、外周血EOS%的比较

注：1)与正常对照组比较P<0.01；2)与单纯支气管扩张组比较P<0.01

2.4 支气管扩张合并哮喘组FeNO与外周血EOS%、FEV1%的相关性分析 支气管扩张合并哮喘组FeNO与外周血EOS%存在正相关(r=0.740，P<0.05)，与FEV1%无相关性(r=0.191，P>0.05)。

3 讨 论

支气管扩张合并哮喘是呼吸系统疾病中一种特殊的气道慢性炎症，除了具有慢性咳嗽、咳大量脓痰或反复咯血等支气管扩张的临床表现外，还表现出哮喘的典型症状(喘息、气急、胸闷等)。相关研究显示，支气管扩张患者中哮喘患病率在2.7%～27.0%[4]。可见，支气管扩张合并哮喘并不是一个罕见疾病，但相对于单纯支气管扩张和单纯哮喘来说，漏诊率较高[5]。二者并存临床表现更为复杂，急性加重更为常见，预后更差[6-7]，往往给诊断与治疗带来困难。因为哮喘治疗所需要的糖皮质激素，在一定程度上可以加重支气管扩张的感染。为此，我国《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》指出支气管扩张症合并气道高反应者可以按需使用支气管扩张剂及吸入糖皮质激素[8]。因此，鉴别支气管扩张是否合并哮喘相当重要。

支气管扩张是长期的慢性气道炎症所致，病变局限时肺功能正常，当病变范围较大时肺功能常常表现为阻塞性通气功能障碍，部分患者还可出现气道高反应性。肺功能是哮喘诊断的重要标准，大多表现为可逆性气流受限，当长期控制不佳时会出现不完全可逆的气流受限，多表现为阻塞性通气功能障碍。2012年我国《成人支气管扩张症诊治专家共识》[2]也指出支气管扩张患者肺功能表现为阻塞性通气功能障碍多见(>80%患者)，其中33%～76%患者气道激发试验证实存在气道高反应性，还有40%病人支气管扩张试验阳性。但是目前关于支气管扩张合并哮喘患者肺功能的特点研究较少。国外有关研究证实在吸入支气管舒张剂前支气管扩张合并哮喘患者与单纯支气管扩张患者FEV1， FEV1/FVC%差异无统计学意义。国内相关研究显示，在吸入支气管扩张药物前支气管扩张合并哮喘患者FEV1%， FEV1/FVC%比单纯支气管扩张者差[9]。本研究发现使用支气管舒张试验前肺功能支气管扩张合并哮喘组FEV1、FEV1%、 FEV1/FVC%、MMEF75/25、MMEF75/25%与单纯支气管扩张组比较差异有统计学意义，说明支气管扩张合并哮喘患者较单纯支气管扩张患者在使用支气管舒张剂前肺功能损害的程度更重。原因可能是我国仍处于发展中阶段，医疗卫生服务水平有限，并且临床医师对支气管扩张合并哮喘这类疾病是近些年来才逐渐重视，存在较高的漏诊和误诊，当患者明确诊断时往往病情较重，已经出现肺功能严重下降。所以，合理地使用肺功能检查，有利于支气管扩张合并哮喘的早期发现及明确诊断。

一氧化氮(NO)是血管内皮释放的一种舒张血管的物质，几乎存在于机体所有的组织和器官中，但以血管内皮、肺和神经组织分布最多，肺组织中的NO具有扩张肺血管、传递信号以及舒张支气管的作用。近年来，多数研究显示FeNO主要反映气道的嗜酸性炎症程度，与气道高反应性有关，并逐渐成为评价气道高反应性程度的一种新方法。FeNO以其简便、易于操作、可重复性等优点成为哮喘气道炎症监测的重要工具[10]。Tsang等[11]研究发现，支气管扩张患者FeNO水平与正常对照组无明显差别。翟琳等[1]研究证实FeNO在支气管扩张合并哮喘患者中明显升高，可用来鉴别支气管扩张合并哮喘患者。本研究发现支气管扩张合并哮喘组、单纯哮喘组FeNO水平显著高于单纯支气管扩张组及正常对照组，与张爱兰等[12]研究结果类似。并且进一步发现支气管扩张合并哮喘组与单纯哮喘组FeNO水平无差异，单纯支气管扩张组及正常对照组FeNO水平无差异，与Chen等[13]研究结果一致。嗜酸性粒细胞(EOS)主要来源于骨髓造血干细胞的CD34+细胞，可导致EOS从骨髓池中释放到循环增多，炎症细胞趋化、浸润，释放大量的炎症介质，导致组织局部炎症反应放大，进而形成持续的慢性炎症[14]。EOS是引起哮喘支气管黏膜损伤的重要炎症细胞，在疾病进展中起着非常重要的作用[15]。目前关于支气管扩张合并哮喘患者外周血EOS%表达水平，鲜有文献报道。本研究结果显示支气管扩张合并哮喘患者及单纯哮喘组外周血 EOS%显著高于单纯支气管扩张组及正常对照组。而支气管扩张合并哮喘组与单纯哮喘组，单纯支气管扩张组与正常对照组外周血EOS%水平无差异。FeNO和外周血 EOS%在支气管扩张合并哮喘患者中明显升高，考虑可能是支气管扩张合并哮喘患者体内仍然是以嗜酸性粒细胞为主的气道炎症所致。

近年来众多学者认为哮喘与EOS为主的炎症细胞浸润气道上皮、气道高反应性和并由二者所致的气道重塑有关[16]。国内外有多项研究证实FeNO与肺泡灌洗液、痰液、支气管内膜中的EOS%呈正相关。另有研究报道FeNO与外周血EOS%呈正相关，并且相比痰检、支气管肺泡灌洗术、支气管内膜活检，EOS具有无创、易被接受的优点[17]。因此FeNO联合外周血EOS%在反映哮喘气道炎症方面相互补充，应用于哮喘的辅助诊断具有重要意义。本研究进一步行相关性分析发现，支气管扩张合并哮喘患者FeNO 水平与外周血EOS%呈正相关，提示外周血EOS%联合FeNO 在反映支气管扩张合并哮喘气道炎症方面相互补充。本研究还发现支气管扩张合并哮喘患者FeNO 与FEV1% 无明显关联，推测支气管扩张合并哮喘患者气道的炎性反应与气道阻塞的程度并非完全同步，并且临床工作中肺功能无阻塞，FeNO升高的现象也并不少见。然而，有学者有不同报道，发现FeNO 与FEV1%呈负相关。因此，两者的相关性有待进一步大样本的研究来验证。

综上所述，支气管扩张合并哮喘患者并不少见。支气管扩张合并哮喘患者FeNO及外周血 EOS%表达水平明显升高，使用支气管舒张剂前肺功能更差。这提示FeNO、外周血EOS%可能对支气管扩张合并哮喘的辅助诊断有重要的参考价值。因此，临床工作中对于可疑支气管扩张合并哮喘的患者，应当尽早行FeNO、外周血EOS%、肺功能等相应检测，避免延误病情导致肺功能持续下降。由于本研究所选样本量较少，并且不能定期追踪观察FeNO在治疗后的动态变化，用气道反应性试验检查来诊断支气管扩张合并哮喘患者还可能出现假阳性和阴性的结果，还需增加样本量进行深入研究。