甘草泻心汤在肿瘤治疗中的应用

宋文佳

（河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450008）

甘草泻心汤源于张仲景《伤寒杂病论》：第 166条：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，而复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”。《金匮要略·百合狐惑病脉证并治》也提到本方曰：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”。前者为少阳误下导致胃虚，痞利俱甚的证治，是辛开苦降，调和脾胃之阴阳的代表方。后者为湿热内蕴，虫毒腐蚀之专用方。甘草泻心汤由甘草、黄芩、干姜、半夏、黄连、人参、大枣组成，因其配伍精良，临床在消化系统疾病治疗中应用广泛。笔者在临证中发现依据其病机、主证，将甘草泻心汤运用于肿瘤临床治疗，每获良效，扩大了本方的运用范围。现将各医家应用甘草泻心汤治疗肿瘤理论依据与临床运用特点总结如下：

1 病因病机及辨证关键

1.1 心下痞

1.1.1 病因病机 伤寒、中风本应发汗，而“医反下之”，则误伤脾胃之气，脾虚气陷，失于运化则见腹中雷鸣下利。脾失运化，气机升降失司则见“痞硬而满”，饮食不化，胃气不和故见“干呕、心烦不得眠”。君相二火皆升而心烦。医者误认“心下痞”为热结所致，病邪未尽，再用下法，导致心下痞硬更甚。本病病位在心下，与脾胃、肝、心、大肠相关。病机总属脾胃气虚，客气上逆，结于心下，肝木克土，虚火上炎。

1.1.2 辨证关键 心下痞兼有下利之象为本方辨证关键。“胃中虚”致饮食水谷不化，胃气不和，而致心下痞硬不散。此心下痞结按之柔软，是脾胃气虚的表现。脾虚气陷而导致下利不止。

1.1.3 方药分析 本方重用甘草，因甘草补益中气，侧重补中焦之虚，使心下痞硬得以解除。《医宗金鉴》曰：“方以甘草命名者，取和缓之意。用甘草、大枣之甘温，补中缓急，治痞之益甚；半夏之辛，破客逆之上从；芩、连泻阳陷之痞热，干姜散阴凝之痞寒。缓急破逆，泻痞寒热，备乎其治矣”。总结本方，甘草为君药，一以补中，二以泻心，三以缓逆；人参、干姜、大枣协甘草以补中而温下寒，黄芩、黄连协甘草以泻心而清上热，半夏协甘草以和中而降逆气，共奏辛开苦降、散寒消痞之功［1］。

1.2 狐惑病

1.2.1 病因病机 狐惑病由伤寒之后，湿热邪毒内蕴，虫毒腐蚀，情志失调而致。咽喉及二阴溃烂为本病的主要临床表现。脾开窍于口，湿热虫毒内蕴脾胃，熏蒸于上则口咽溃烂，声音沙哑，湿热下注，蚀于前后二阴，则见二阴溃烂［2］。脾主肌肉，湿热弥散于肌肤，故面目乍赤、乍黑、乍白，湿热蕴脾，运化失职，则饮食不佳，恶闻食臭。本病病位在咽喉、前后二阴及全身，与脾胃、心、肝、肾密切相关。病机总属湿热内蕴，邪毒结于脾胃经，脾胃气虚，升降失司，水火不济，致心火独亢于上。

1.2.2 辨证关键 咽喉溃烂、心烦不安为本方辨证关键。湿热毒邪内蕴脾胃，上蒸于口，导致咽喉溃疡反复发作，最终导致心、脾、肾气阴两虚，虚火上炎，扰动心神而致心烦。本病虽属于神经系统疾病，但与胃肠密切相关。

1.2.3 方药分析 《金匮要略释义》曰：“湿热肝火生虫而为狐惑证，故宜清湿热，平肝火，由于虫交乱于胃中，又当保胃气，因人以胃气为根本，故选用甘草泻心汤。君甘草以保胃气；芩、连泻心火，去湿热。虫疾之来也非一日，其脏必虚，卧起不安，知心神欠宁，故用人参补脏阴，安心神，大枣以和脾胃，用姜夏者，虫得辛则伏也”。方中甘草生用重在清热解毒泻火，以利咽喉；黄芩、黄连苦寒，清热燥湿，泻火解毒，助胃之降浊；半夏、干姜辛温，宣化内湿，助脾之升清；四药寒温并用，辛开苦降，调畅气机升降；党参、大枣味辛，扶正健脾安中，养心安神，顾护正气。

2 在肿瘤治疗中的应用

目前，在恶性肿瘤的治疗中，手术、放疗、化疗、中医药治疗仍然是主要的治疗手段，尤其是中晚期的患者，大多数只能进行除手术之外的其他治疗，而放、化疗的副反应是影响治疗成功的重要原因。临床观察发现肿瘤本身症状及放化疗等不良反应的临床表现与甘草泻心汤之“心下痞”和“狐惑病”症状相似，应用甘草泻心汤为主的方剂在提高机体的免疫力，提升机体抗肿瘤细胞的能力，减轻手术并发症，降低放化疗不良反应，改善生存质量，延长生存期方面治疗效果显著。

2.1 治疗胃肠道肿瘤术后不良反应 手术治疗是早期胃肠道肿瘤的主要治疗手段。早期胃肠道肿瘤术后常见胃脘痛、腹胀、嗳气、呕吐、纳差、腹泻和心烦不安等并发症。消化道肿瘤术后耗伤气血，胃肠运化、腐熟水谷功能失常，精微化生乏源则气血愈虚。其临床表现与《伤寒论》中的胃虚痞结的甘草泻心汤证相同。甘草泻心汤为辛开苦降，补虚消痞之良方。魏俊等［3］通过甘草泻心汤对胃肠道肿瘤术后肠道菌群失调及血清白介素的影响研究发现甘草泻心汤对胃肠道肿瘤患者术后肠道菌群失调及血清白介素6、10的影响均显著，并且能有效降低术后并发症的发生。胃癌手术治疗患者多面临胃切除后并发残胃炎可能。庄洪顺［4］通过观察甘草泻心汤治疗胃虚痞结型残胃炎48例临床疗效，分析得出甘草泻心汤在治疗胃虚痞结型残胃炎具有显著疗效。其有效率91.67%明显高于对照组76.09%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。经甘草泻心汤治疗患者胃脘痛、嗳气、干呕、下利等症状明显缓解。现代药理学研究认为，甘草中可提取、分离出黄酮类化合物，而甘草黄酮类具有抗氧化、抗突变、抗肿瘤、抗炎、抗菌、抗病毒和调节免疫的功能［5］。

2.2 治疗化疗药物消化道不良反应 化疗是晚期肿瘤患者治疗最常用方法之一。化疗药物致消化道不良反应常表现为恶心呕吐、脘腹胀满、恶闻食臭以及腹痛、泄泻等症状。随着化疗周期的增加，消化道反应更为严重，最终导致患者被迫中止化疗。化疗药属中医“药毒”范畴。脾胃为后天之本，气血化生之源。药毒伤及脾胃，脾气衰弱，气机升降失司，加之肿瘤患者本就正气不足致使脾胃之气更虚，湿浊内停，故见恶心、呕吐、腹胀及下利等症，其临床表现与《伤寒论》中的胃虚痞结的甘草泻心汤证类似。因此可用甘草泻心汤以补胃虚而散痞结。李勇等［6］观察 70例肿瘤化疗后出现食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等消化道反应患者，予以其甘草泻心汤治疗，其中发现显效23例，有效32例，无效15例，有效率为78.5%，证明甘草泻心汤能减轻肿瘤患者化疗后消化道反应，改善全身状况，增强患者对化疗的耐受性。方基才［7］通过临床研究发现甘草泻心汤与小剂量胃复安、地塞米松合用治疗化疗引起的呕吐可取得理想效果，与对照组大剂量恩丹西酮、胃复安、地塞米松、安定联用疗效相当，又可避免大剂量西药的副作用。李仝［8］认为卡培他滨化疗后所致腹泻多属太阴阳明合病，寒热错杂，在辨证的基础上，采用甘草泻心汤加减治疗，寒热并调，气机升降正常，临床疗效显著。赵秋枫等［9］研究发现甘草泻心汤能改善肠道菌群微环境，减少大肠杆菌含量，增加乳酸菌和双歧杆菌的含量，并能够降低血清白介素-6（IL-6）、升高血清白介素-10（IL-10）使促炎因子和抗炎因子向有益方向转化从而治疗复发性溃疡性结肠炎。化疗药物抑制黏膜上皮细胞分裂增殖，口腔黏膜再生能力减弱，从而出现口腔溃疡。化疗导致脾胃受损，机体阴阳失调，虚热上扰而致口舌生疮导致溃疡形成。其临床表现与《金匮要略》中“狐惑病”相似。李发枝［10］运用甘草泻心汤治疗肺癌化疗后反复口腔溃疡病史患者疗效显著。王金凤等［11］研究发现甘草泻心汤配方颗粒剂对复发性口腔溃疡模型大鼠有较好的治疗作用，可能与其镇痛、抑制肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-8（IL-8）炎症因子和调节 T淋巴细胞亚群失衡作用有关。

2.3 治疗放疗不良反应 放疗是肿瘤治疗方法之一，根据放疗部位的不同其不良反应不同，其中常见放射性口腔炎、放射性肠炎、放射性肺炎等。放射性口腔炎表现为口腔局部疼痛，黏膜红斑、糜烂、溃疡，声嘶或疼痛造成的进食困难及乏力、发热等全身症状。放射性肠炎是腹盆腔、腹膜后恶性肿瘤经放疗后引起的肠道并发症，症状表现有腹痛、泄泻、便次增多、黏液脓血便、甚至血样便［12］。放射线属中医火热之邪，照射机体导致热毒过盛，耗气伤津，以致气滞血瘀，进而形成虚实夹杂、寒热互结之象。其与“狐惑病””病因外邪、饮食、情志因素化生热毒蕴久耗伤脾气，损伤脾胃，导致寒湿不化，郁久化热，成寒热错杂之势相同。临床研究发现，甘草泻心汤治疗放疗性口腔炎的疗效显著，能有效缓解放射性口腔黏膜损伤，减轻疼痛，提高患者生活质量［13-14］。现代药理证明［15］，甘草提高机体免疫功能，减少疮面渗出；黄连缓解疼痛，促进溃疡愈合；干姜抗炎、抗凝、镇静。陈妍等［16］通过对比甘草泻心汤与口服氧氟沙星、蒙脱石散治疗放射性肠炎发现，甘草泻心汤治疗放射性肠炎腹痛、腹泻、便次增多等症状疗效显著。

2.4 治疗靶向药物不良反应 近年来靶向药物治疗基因突变型肿瘤应用广泛且疗效显著。其中索拉非尼是多种激酶抑制剂，可显著延长晚期肾癌及肝癌患者的总体生存时间［17-18］。但其常见不良反应为手足综合征、皮疹、高血压、腹泻、疲劳等［19］。西医目前治疗索拉非尼引起的不良反应主要采用降低药物用量，对症治疗等，治疗效果不佳。魏征等［20］研究发现甘草泻心汤加减使索拉非尼导致麻木、感觉迟钝、疼痛、肿胀，甚者出现润性脱屑、溃疡、手足起疱的发生率大大降低，提高了患者的生存质量。

3 小结

甘草泻心汤原为治疗伤寒误治导致脾胃不和、寒热错杂之痞证的代表方之一，目前已经在临床上广泛应用，远远超出了《伤寒论》及《金匮要略》所述范围。近年来随着甘草泻心汤在肿瘤本身治疗及针对肿瘤治疗过程中出现不良反应的应用越来越深入，发现本方在对放、化疗，靶向治疗增效减毒方面，取得了较好的治疗效果。因此在运用本方时应紧扣病机，灵活运用甘草泻心汤治疗肿瘤及放化疗等相关并发症，充分显示了中医异病同治法特色和优势。