呼吸病学、结核病学

武汉市涂阳肺结核患者耐药率及耐药谱分析

周美兰，陈梓，王坚杰，等

摘要：目的：耐药结核病持续威胁着结核病控制工作已取得的进展，特别是耐多药结核病（MDR-TB）。众所周知，耐药结核病的患病率与已治疗的患者数量有关，治疗失败患者可能有更高的耐药率。武汉市过去从未系统地开展新患者、复治涂阳（复发、返回和其他）、治疗失败患者（初治失败、复治失败和治疗3月末痰涂片阳性的新患者）的痰培养和药物敏感性试验（简称“药敏试验”）调查研究，缺乏该类患者的耐药确切数据。本文对上述3类患者进行痰培养、菌型鉴定和药敏试验，分析不同登记分类涂阳肺结核患者的耐药（特别是MDR-TB）特点，了解耐药的危险因素，为制定耐药结核病（特别是MDR-TB）控制策略提供参考。方法：对痰涂片阳性的新患者、复治（复发、返回和其他）和治疗失败（初治失败、复治失败和治疗3月末痰涂片阳性的新患者）3类患者收集2份痰标本进行培养，用比例法进行6种抗结核药物[异烟肼（H，INH）、利福平（R，RFP）、乙胺丁醇（E，EMB）、链霉素（S）、卡那霉素（Km）、氧氟沙星（Ofx）]敏感性试验。2006年12月至 2012年 3月进行痰培养的涂阳肺结核患者2110例，培养阳性1947例（92.3%）；经药物敏感性试验和菌型鉴定，结核分枝杆菌感染1800例（92.5%）。结果：1800例结核分枝杆菌感染者中总耐药794例（44.1%，794/1800），其中单耐药结核病（SDR-TB）244例（13.6%，244/1800）、多耐药结核病（PDR-TB）155例（8.6%，155/1800）、耐多药结核病395例（21.9%，395/1800），耐多药结核病检出率明显高于单耐药结核病和多耐药结核病（χ2＝43.4，χ2＝123.6，P＜0.01）。新患者、复治及治疗失败 3类患者单耐药结核病检出率分别为11.9%（57/480）、14.4%（159/1107）及 13.1%（28/213），差异无统计学意义（χ2＝0.33，P＝0.85）；3类患者多耐药结核病检出率分别为 5.4%（26/480）、9.8%（109/1107）及9.4%（20/213），复治与治疗失败多耐药结核病检出率差异无统计学意义（χ2＝0.04，P＝0.84），但高于新患者（χ2＝8.53，P＝0.01）；3类患者耐多药结核病检出率分别为14.4%（69/480）、22.5%（249/1107）及36.2%（77/213），经χ2检验，治疗失败患者耐多药结核病检出率高于复治和新患者（χ2＝17.92，χ2＝42.07，P＜0.01）。1800例结核分枝杆菌感染者中利福平、链霉素、乙胺丁醇、异烟肼、氧氟沙星、卡那霉素的耐药率分别为 26.9%（485/1800）、26.9%（484/1800）、11.6%（209/1800）、10.4%（188/1800）、9.4%（169/1800）、1.5%（27/1800）。244例单耐药结核病患者中异烟肼、链霉素、利福平、氧氟沙星、乙胺丁醇和卡那霉素的耐药率分别为32.8%（80/244）、30.7%（75/244）、18.9%（46/244）、16.0%（39/244）、0.8%（2/244）和 0.8%（2/244）。155例多耐药结核病患者有18种耐药谱，其中耐异烟肼-链霉素（HS）和耐利福平-链霉素（RS）的比例最高，分别为47.7%（74/155）和12.9%（20/155）；21.9%（34/155）的患者至少耐3种药物。395例耐多药结核病患者有14种耐药谱，耐异烟肼-利福平-链霉素（HRS）和耐异烟肼-利福平-乙胺丁醇-链霉素（HRES）比例最高，分别为33.7%（133/395）和18.0%（71/395）。耐多药结核病耐3种以上药物者336例（85.1%，336/395），其中广泛耐药结核病（XDR-TB）16例（4.1%，16/395），耐多药结核病并发氧氟沙星耐药者106例（26.8%，106/395）。结论：武汉市涂阳肺结核患者耐药检出率高；耐多药结核病检出率明显高于单耐药结核病和多耐药结核病；耐药成因复杂，耐药谱呈多样性和复杂性，耐3种及以上抗结核药物的患者比例较高，治疗难度大，对结核病控制规划构成威胁。控制耐药结核病疫情已经成为武汉市结核病防治规划的重要内容之一，对发现的耐多药结核病实施免费治疗政策，其中合理治疗方案、规范化管理、社会支持和人文关怀策略是关键措施。

来源出版物：中国防痨杂志，2013，35(2):97-102

入选年份：2017

128例脊柱结核耐药患者的临床分析

秦世炳，董伟杰，兰汀隆，等

摘要：目的：分析脊柱结核病灶中结核分枝杆菌的菌型和耐药特点，探讨脊柱结核发生耐药的原因和处理方法。方法：搜集首都医科大学附属北京胸科医院 2005年1月至2012年1月确诊为脊柱结核的住院患者1057例，回顾性分析其结核分枝杆菌培养结果、药物敏感性试验（药敏试验）结果、抗结核治疗方案、手术方法和疗效等。其中男性573例，女性484例，年龄1～85岁，平均（40.9±19.0）岁；其中96例通过穿刺，961例通过外科手术，获得病灶中的脓液及干酪样物，以无淀粉改良罗氏培养基进行结核分枝杆菌培养，硝基苯甲酸（PNB）生长试验、28℃生长试验、耐热触媒试验确定结核分枝杆菌复合群，确定的结核分枝杆菌复合群再进行噻吩-2-羧酸肼（TCH）培养基生长试验、硝酸还原试验和烟酸试验确定菌种菌型，同时再以绝对浓度间接法进行药敏试验；对于耐药脊柱结核患者根据药敏试验结果给予保持4种以上敏感的抗结核药物的联合应用，疗程不少于18个月，耐多药结核病（MDR-TB）患者的疗程为24个月或以上。同时在抗结核药物治疗有效的基础上，给予择期行脊柱结核病灶彻底清除、植骨、内固定手术。结果：在1057例脊柱结核患者中，结核分枝杆菌培养阳性128例，阳性率约为12.1%，菌种菌型鉴定128例均为结核分枝杆菌。在128例结核分枝杆菌培养阳性患者中，男性71例，女性57例，年龄5～80岁，平均（41.5±19.0）岁；初治患者 78例，复治患者 50例；耐两种及以上抗结核药物的患者 53例，约占培养阳性患者的41.1%；其中MDR-TB患者21例，约占培养阳性患者的 16.4%，且均为复治患者；耐药以耐一线抗结核药物异烟肼、利福平及链霉素最多，分别为22例、26例、27例，约占培养阳性患者的 17.2%，20.3%及21.0%；利福平、利福喷丁及链霉素的高浓度耐药情况严重，分别为26例、20例、25例，占相应药物耐药菌株中的 100%，76.9%，92.6%。所有脊柱结核患者在保持4种以上敏感的抗结核药物联合治疗的基础上，行脊柱结核病灶彻底清除、植骨、内固定手术，并且抗结核药物治疗予以足够的疗程，均获得临床治愈。结论：脊柱结核病灶中结核分枝杆菌耐药以一线抗结核药物（异烟肼、利福平、链霉素、利福喷丁）为主，耐多药脊柱结核以复治患者为主，即以获得性耐药为主。因此尽早获得脊柱结核患者的耐药特点及药敏试验结果，选择有效的抗结核治疗方案并结合合理的手术方法是治愈结核病的关键，有助于预防耐多药结核病的发生和发展。

来源出版物：中国防痨杂志，2013，35(5):299-304

入选年份：2017

一线抗结核药物肝损害的研究现状

贾忠，吴晶，马建军，等

摘要：药物性肝损害是使用抗结核药物过程中常见的不良反应，不仅可以造成不规律抗结核治疗，严重的可能直接导致患者死亡。这意味着治疗失败，并增加耐药结核病的发生率。抗结核药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇作为治疗肺结核的一线抗结核药物，单用或联合应用均会导致肝损害，发生率从2.5%～34.9%不等。单独使用异烟肼治疗10%～20%的患者在治疗后2个月内血清转氨酶升高，但绝大多数停药后能自行恢复。单独使用利福平治疗出现肝损害者约 1.1%且多发生于基础肝病患者。乙胺丁醇的不良反应主要为视力障碍和关节肿痛，引起转氨酶升高者极少。临床上乙胺丁醇一般不单独使用，都是与利福平、异烟肼联合使用。乙胺丁醇在联合使用时有引发严重肝损害的风险。异烟肼与利福平联合应用，肝损害发生率明显高于两药单用。乙胺丁醇、异烟肼和利福平联合应用并不增加后两者的肝损害发生率。国内报道三药联用仅有2.7%的肝损害发生率，且发生肝损害的患者中有1/3伴有乙型肝炎病毒感染。抗结核药物致肝损害机制相当复杂，有些尚不完全清楚。大多数对抗结核药物剂量有依赖性，也有药物超敏反应引起。异烟肼代谢形成肼及单乙酰衍生物与其导致肝损害有关。特别是慢乙酰化者的肝损害发生率要高于快乙酰化者。此外，异烟肼还具有肝药酶抑制作用，使其他药物体内半衰期延长，反应性代谢物不能及时清除。利福平可引起多种类型的超敏反应。在间歇、大剂量用药患者的血清中多数可测到利福平抗体。其中 Ⅳ型超敏反应也可导致肝损害。吡嗪酰胺肝损害的作用机制尚不明确，其损害程度呈剂量依赖性。大多数研究认为主要危险因素有年龄、性别、营养状况、嗜酒、慢乙酰化遗传表型、肝病毒携带者及严重结核病患者。原则上，发生药物性肝损害时应立即停用相关药物。但常规抗结核治疗通常采用多药联合的方案，往往难以判断是哪一种或几种药物引起的肝功能异常。另一方面，目前可供替换一线药物的抗结核药物很少。反复中断正规抗结核治疗可能会导致结核分枝杆菌产生耐药。为能有效应对可能出现的肝损伤，临床医生应对如下几点提高重视。首先，当出现肝功能异常时，应加强患者的生化指标监测，确定是否是一过性的异常。第二，确定监测频率和周期。目前常规监测方法为：在开始抗结核治疗的前个2月，每周或每2周检查1次，以后再根据情况延长检查间隔时间。主要观测指标为谷草转氨酶、谷丙转氨酶和总胆红素水平。第三，制定特殊人群如老年人、儿童的监测方案。因此，建立肝功能监测模式，评估诱发肝损害的危险因素，可提高医生的防控意识，有效控制抗结核药物引起的肝损害发生率。

来源出版物：中国防痨杂志，2013，35(6):468-471

入选年份：2017