浅析城乡居民基本医疗保险整合给医疗机构带来的机遇与发展

许剑中 无锡市第二人民医院医保办

目前，我国的全民医疗保障体系已初步形成，参保人员比率占到90%以上。随着我国经济的迅速发展，基本医疗保险制度体系的一些实际性问题已经开始显现，首先，并存的三大制度体系差异较大，阻碍了经济社会和城乡一体化的可持续发展，其次，影响了卫生目标的实现，所以对三大医保制度体系进行整合是很必要的。为了进一步促进医疗保障体系的可持续发展，2012年11月党的十八大报告强调“统筹推进城乡社会保障体系建设，整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”。自十八大报告以来，我国在实施城乡居民基本医疗保险整合方面有了新的突破，对各地医疗机构产生了非常大的影响[1]，对于很多医疗机构来说，既是机遇又是挑战。

在社会经济的飞速发展过程中，伴随着信息网络技术的全面覆盖和应用，国家实施的医疗保障体系在公平、高效和可持续的全民健康推动下，面临着更多的挑战。在当前新形势下，党中央、国务院做出了对城乡居民基本医疗保险制度进行整合的重要决策，2016年1月印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，目的是要建立统一的城乡居民基本医疗保险制度[2]。

一、城乡居民基本医疗保险的整合对医疗机构的影响

（一）城乡医保整合为医疗机构带来机遇。在国家实施居民基本医保整合后，医疗机构都统一了服务流程，对于医保的报销比例及范围，都形成了一系列的规范化标准，而且将医保政策进行及时公示和反馈，对参保人员更加公平公正。对相关医疗机构来说，城乡居民医疗保障整合后，根据国家的相关规定实施，久而久之，在多次的实践过程中，也有利于对医保政策起到宣传的作用。各个医疗机构都按照医保政策统一规定实施，通过医保实时结算和报销，有利于体现医保管理指标的统一性，在城乡居民医保整合后，无论是对部门管理还是对考核指标，都有了统一的医保管理办法，也为医疗机构的工作带来极大的方便[1]。

（二）城乡医保的整合为医疗机构带来挑战。在城乡居民医保整合发展的过程中，医保政策的更新，对城乡居民而言非常陌生，医疗机构更须承担起宣传和具体实施的任务，包括医保的报销范围、报销流程，费用的支付比例，都需要医疗机构实施宣传、组织培训。通过对各部门的培训，使每一位医务人员在接待患者时能准确讲解医保政策，能在工作中及时帮助参保患者答疑解惑，或者为其指导，避免因患者对医保政策的误解而导致对医疗服务不满意的情况发生。

（三）国家实施城乡医保整合面临的压力。通过整合，医保待遇较之以前有所提高，医保患者就医更加便捷。如果在日常工作中医保管理部门不能吃透政策，随着医保覆盖面的越扩越大，参保人员日益增多，会造成参保住院患者的总费用增速较快。上述的现象对医疗保险基金管理造成了较大的压力，也让医疗机构出现了一定的亏损现象。从整体而言，医疗机构的发展压力将越来越大[3]。

二、医疗机构的机遇与发展

（一）建立统一的医保管理

为了全面推动城乡医保整合制度，医疗机构要加大宣传力度，在医院内外都要加强宣传。医院的人流量非常多，通过门诊大厅设置流媒体和宣传栏，对住院病人发放告参保人员书等宣传资料，让大多数患者和家属能够知晓。同时，在医院组织的社区义诊活动中，可以会同社区居委会一起宣传新政策。在实施的进程中，存在许多的具体管理工作，因此需要多方面部门共同协作，确保医保管理工作的提升，需要靠各科室之间的相互协作，对出现的问题由各科室作出反馈，实施对医疗保障制度的长效管理，促进医保管理部门和各临床科室间紧密合作，提升医院的医保管理工作。

（二）促进医疗机构的信息化发展

现在提倡“互联网+医疗”，这是方便老百姓就医的又一重要举措，从医疗机构的角度看既是机遇又是挑战。

1.扩大医疗市场。医疗资源实现“互联网+医疗”以后，医院的就医半径被扩大，而大医院的影响力更大，它不光是通过实体医保虹吸病人，还可以通过网络预约去虹吸病人，这样的话，医院的医疗市场也会扩大。

2.提高社会影响。实行“互联网+医疗”，老百姓的就医选择方便了，它会选择更好的医院，更好的医生，更好的政策，因此医院必须付出更多的实际行动，用技术、用服务、用创新去赢得竞争力，同时医院也会在大众心中获得一定的知名度。

三、医疗机构的发展与展望

国家全面进行城乡居民医疗保险制度的整合，不但给参保人员就医带来了极大的便利，也为医院带来了相当一部分的医疗资源。当然，城乡医疗保险整合在为医疗机构带来经济效益的同时，也为医疗机构带来了挑战，需要医疗机构做好城乡医保整合业务的链接[1]，制定配套的医保管理流程。医疗机构要紧紧围绕医保体制改革这条主线，注重新技术的应用，结合医保工作灵活管理，做到既要提高医保工作效率，又要大大方便广大参保人员，为他们提供优质的医疗服务。

医院应更好的发挥应有的作用，利用信息化手段优化流程，促进医保信息系统的全面建设。随着新政策的落实，希望医保经办机构能加强对医疗机构的信息化支持，方便患者与医院及时结算。随着多种支付模式的出台，未来医保结算与支付将变得越来越便捷，但仍需各部门共同努力，肩负医保现代化发展的重任。