立足区情 创建高效医保经办体系——新疆构建异地就医服务体系的实践与成效

文/盛焉江

（作者单位：新疆维吾尔自治区医疗保障局）

新疆医保部门从区情出发，坚持以人民为中心发展理念，着力打造高效率异地就医直接结算服务体系。经过多年的不懈努力，率先实现疆内异地就医“五个覆盖”、疆外异地就医直接结算，取得医保改革发展历程中的一项重大成效。

1 人民对美好生活的向往就是我们努力的方向

长期以来，新疆由于医疗资源配置不均衡、人员流动日益频繁等原因，形成转诊转院和长期异地安置两大异地就医群体。与内地相比，新疆除医疗服务水平方面的差距外，大量在疆工作人员离退休后返回内地居住或随儿女异地养老是一个显著特征。异地就医看病报销问题，始终是群众关注度高的热点问题。2012年以来，自治区党委、政府坚持问题导向，把解决好异地就医看病报销难的问题作为重点民生工程，确定了力争用2年时间基本实现自治区异地就医即时结算“五个覆盖”的目标。2013年，新疆先后实现了全区范围内城镇职工、城镇居民参保人员跨统筹地区异地住院、普通门诊、药店购药和门诊特殊慢性病的联网直接结算。2014年，开始推进跨省异地就医结算工作，通过三年努力，先后与陕西、海南、四川、重庆、吉林、浙江、广东、云南等8个省市实现跨省异地就医联网结算，惠及新疆2.1万跨省异地安置人员。2017年，新疆成为首批接入国家平台直接结算的省份，并赴各省逐一进行实地结算测试，实现与除西藏外全国30个省（区、市）异地就医住院直接结算。目前，新疆开通跨省异地就医直接结算医疗机构1280家，其中三级医疗机构50家，二级医疗机构320家，一级及以下医疗机构910家，实现所有二级以上定点医疗机构100%纳入跨省异地就医结算范围。新疆参保人员备案到外省就医14.7万人，外省参保人员备案到新疆5.61万人。截至2019年6月底，疆内异地就医累计结算1181.4万人次，结算费用156.71亿元，医保支付95.46亿元。新疆参保患者通过国家平台在外省就医住院累计结算45189人次，结算费用9.17亿元，医保支付6.79亿元。外省在新疆累计结算6353人次，结算费用9170.61万元，医保支付6181.40万元。疆内和跨省异地就医联网结算的全面开通，从根本上解决了新疆异地安置人员就医结算“垫资”费用和“跑腿”报销的问题，异地就医患者有了更多的获得感、幸福感、安全感。

2 抓铁有痕，夯实异地就医直接结算基础

2012年，为使异地就医即时结算工作落地落实，自治区人社厅和相关部门先后印发了《自治区基本医疗保险异地就医结算服务管理暂行办法》《自治区基本医疗保险异地就医结算基金管理暂行办法》《自治区城镇职工基本医疗保险跨省异地就医结算业务管理暂行办法》《关于完善自治区内异地就医结算工作的通知》，从政策层面明确了异地就医结算工作按照“统一规划、规范管理、试点先行、稳步推进、持续完善”的原则进行，明确了“参保地政策、就医地管理、自治区清算”的业务模式和“异地就医费用参保地承担，统筹地区间不相互调剂”的结算原则。

新疆异地就医结算平台以社会保险统一应用系统二版为基础，依托社会保险信息专网和社会保障卡，投入资金469万元，按最小投入、最小改造、最好效果的要求，在最短时间内，完成了方案设计、业务需求分析、系统开发等工作。新疆异地就医即时结算平台架构简单、相对独立，具备较强兼融性和拓展性，为开展异地就医即时结算奠定坚实基础。

2012年7月，新疆实现了南疆喀什、和田、克孜勒苏三地州和昌吉州异地就医人员在乌鲁木齐异地住院、异地普通门诊、药店购药的即时结算，实现了各地职工医保、居民医保参保人员在乌鲁木齐市异地住院以及全区范围内异地普通门诊、异地药店购药的即时结算。2013年实现了全疆范围内（不含乌鲁木齐、克拉玛依）职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员跨统筹地区异地住院、异地普通门诊、异地药店购药和门诊特殊慢性病的即时结算。2014年进一步规范自治区异地就医流程和异地就医备案制度，并将乌鲁木齐、克拉玛依纳入异地就医结算平台，实现了疆内跨统筹区异地就医“五个覆盖”。一是覆盖各类异地就医人员，包括异地安置的退休人员、异地工作人员、异地转诊人员、其他异地就医人员以及异地就医的离休人员、优抚对象。二是覆盖各项城镇基本医疗保险制度，包括城镇职工和居民。三是覆盖各项医疗保险业务，包括异地住院、异地门诊特殊慢性病、异地门诊统筹、异地普通门诊、异地药店购药等所有开展的医保业务。四是覆盖各项医疗保险基金，包括统筹基金、个人账户、大额医疗补助金、公务员医疗补助金等全部实现即时结算，避免只实现部分基金的即时结算，其他基金承担的费用还要按原来方式“报销”的弊端。五是覆盖全区定点医疗机构、定点零售药店。自治区境内凡是与社会保险经办机构签订医疗保险服务协议的定点医疗机构、零售药店全部纳入全区异地就医定点医疗机构、零售药店范围。

3 循序渐进，异地就医从疆内走向疆外

为解决好跨省安置人员“看病难、报销难”问题，自治区党委、政府启动了跨省异地就医即时结算试点。

2014年首先与新疆异地安置较多的陕西、海南取得联系，经多次协商，就异地就医直接结算政策、信息、网络和技术标准达成共识，签订了异地就医即时结算协议，通过双方的共同努力，当年实现了陕西、海南跨省异地就医即时结算。2015年按照“内管外拓”的工作思路，在完善疆内异地就医结算管理的同时，先后与四川、重庆和吉林签订了异地就医即时结算协议，实现了跨省异地就医联网结算。2016年，又与浙江、广东、上海、云南等省份签订了跨省异地就医结算合作协议，标志着新疆与陕西、海南、四川、重庆、吉林、浙江等八个省市实现异地就医联网结算，受到社会和广大群众的普遍赞誉。

4 百日攻坚，打通服务群众的“最后一公里”

2016年12月20日，人社部召开基本医保全国联网和异地就医直接结算工作视频会，22个省市社保经办机构与人社部签订责任书，新疆被列入首批试点。

2017年1月，自治区人社厅将跨省异地就医联网结算工作纳入医保惠民工程，建机制，定方案，明确时间进度节点，并首批参加了人社部社保中心联网调试。

2017年2月7日至10日，人社部组织海南、云南、河北、山西、新疆五省区，通过国家跨省异地就医结算平台，进行第二次实地联网调试。新疆团队的合作精神得到人社部社保中心的充分肯定。

2017年2月13日，新疆某建筑公司退休职工郑洪志在海口市人民医院成功实现出院刷卡直接结算。郑洪志退休后随女儿在海口长期定居，2017年1月26日因冠心病突发入院，2月13日治愈出院，发生医疗费用16971.78元，医保统筹基金支付11929元，个人支付5042.3元。这是新疆首例通过国家跨省异地就医结算平台实现直接结算的案例，再次领跑全国异地就医直接结算工作，具有里程碑意义。

2017年3月，全区14个统筹地区首批全部接入国家异地就医结算系统，完成了除西藏外30个省份和兵团的实地测试，确保新疆参保患者在异地顺利办理住院登记、出院结算，确保信息传输流畅、对账准确无误。为加快工作推进，根据国家召开百日攻坚视频会要求，决战6、7、8月，限时完成城乡居民纳入跨省异地就医直接结算系统工作。自治区社保局派出工作组对全区跨省异地就医结算服务情况进行督导，加快人员培训，对督导中发现的定点医疗机构不能刷外省卡、医院系统不兼容、部分医院不积极等问题，倒排工期，逐个解决，确保已纳入国家平台的定点医疗机构全部能够为外省患者提供异地就医直接结算，做到了全区每个县、乡（镇）都至少有一家定点医疗机构接入国家平台，方便其他省市备案到新疆的参保人员就医直接结算，助力新疆打造丝绸之路经济带核心区医疗服务中心。

5 统筹谋划，城乡居民基本医保统筹工作成效显著

在做好跨省异地就医结算工作的同时，按照《自治区整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（新政办发〔2016〕93号），分“启动准备、双轨过渡、平稳并轨”三个步骤实施城乡居民基本医疗保险整合。2017年，全区14个地州市新农合机构全部移交人社部门，全部实现并轨运行。到2018年1月，完成了城居医保和新农合两项制度的整合，通过理顺管理体制、整合制度政策和提高服务效能，实现了管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金财务和经办管理“八统一”。截至2019年6月，全区基本医疗保险参保人数达到2020.45万人，其中城镇职工452.65万人，城乡居民1567.8万人，参保率稳步保持在95%以上。

两项制度整合后，结合“放管服”改革要求，不断简化优化办事流程，取消群众在外省市就医审批盖章的所有手续，将转诊转院工作交由相应的定点医疗机构办理，各级医保经办机构不再审批盖章，实现了群众转院备案最多跑一次。积极引导参保人员通过网络、电话（传真）完成备案，查询本人异地就医结算情况，实现“数据多跑路、群众少跑腿”。

6 不忘初心，开启“互联网+医保”服务新征程

6.1 坚持线上与线下融合，以大网络构建大服务格局

按照扁平化模式升级改造全区医保信息网络，重点扩容升级自治区区级与地（州、市）级主干网络，优化延伸基层服务网络，覆盖全区14个地州市、105个县市区、1184个乡镇（街道）、8795个社区（村），5400多个定点医院和药店，基本实现纵向到底、横向到边，为医保经办提供了安全、高效、可靠的网络支撑。建设全区统一的医保基金收支全程电子化系统，接入18家商业银行和银联，管理全区近500个医保基金账户和年均数百亿基金收支，依托该平台的POS自助缴费，目前已覆盖所有县市，确保了基金安全。通过与多部门签订部门间数据共享协议和数据多源共享，实现业务多元共治，形成让“数据多跑路、群众少跑腿”的信息化新业态，促进医保服务治理体系和治理能力现代化。

6.2 坚持供给侧与需求侧协同，以大平台发挥大经办优势

依托医保核心业务平台，通过统一业务规程和技术标准，构建区域、险种、人群、业务四个覆盖的“大医保”信息平台，支撑全区14个地州（市）、“三油一铁”的基本医保、大额医疗、公务员补助、离休、二等乙级伤残、城乡居民医保、生育保险的一体化业务经办。累计制作和发放社会保障卡1935万张，推进“社会保障银医一卡通”项目，使社会保障卡、银行卡、就诊卡三卡合一，为参保人员提供全流程就医结算服务。通过构建全区统一“大经办”服务平台，实现全区医保业务集中经办管理和一体化经办服务。目前，14个统筹地区全部接入国家异地就医结算系统，全面实现了各类参保人员疆内跨地区、疆外跨省区联网结算。

6.3 坚持数据集中统一管理，以大数据提升管理能力

坚持数据区级集中，建设全区统一医保数据中心，承载全区统一医保基础信息数据、公共资源数据、各业务领域核心业务数据，汇聚政府相关部门和社会数据资源，支撑全区2300万人口，年均3000万人次业务工作量。建设全区统一的数据交换平台、业务协同平台、门户集成平台、影像存储平台、异地业务平台、综合运维管理平台、基金财务管理平台，支持医保经办与监管一体化、业务与财务一体化、业务与档案一体化，支持全区异地转移、异地就医、异地服务、异地认证、异地协查等一体化办理，支持全区跨区域、跨层级、跨领域、跨业务、跨系统的医保信息共享与业务协同。通过智能审核对全部医保消费数据进行全面、精准、高效、自动的逐笔审核，覆盖了全疆1960家定点医疗机构。

将按照“互联网+医保”的建设要求，坚持以服务人民为中心，继续强化医保大数据开发利用，积极开展公共服务创新应用，努力打造全区公共服务一体化平台，为医保经办服务提供强有力的信息化支撑。