儿科学

川崎病诊断与治疗新进展

李晓惠

摘要：目的：川崎病（Kawasaki disease，KD）是一种急性自限性全身血管炎性综合征。KD 伴发的冠状动脉损害目前已经成为儿童获得性心脏病最常见病因。本病病因未明，有关其诊断与治疗仍在不断探索中。本文总结KD 诊断与治疗的最新进展，以指导临床实践。方法：以“川崎病”“诊断”“治疗”“静脉用丙种球蛋白”“静脉用免疫球蛋白耐受型川崎病”“不完全型川崎病”“难治性川崎病”“冠状动脉损伤”“建议”“共识”等主题词单独或者联合使用，于中国知网、万方数据库以及PubMed 网站上进行检索，英文从相关数据库获取原文。对2012年11月前近3年公开发表的相关文献，进行总结分析。结果：KD 因缺乏特异性诊断试验和特异性的临床病理特征，其诊断主要依赖临床表现，辅以实验室及影像学检查。KD 诊断分为完全型KD 和不完全型KD（incomplete KD，IKD）。完全型KD 诊断标准明确；而IKD 因其临床特征未完全表现，因而早期诊断困难。IKD 常因发热时间延长增加冠状动脉损害几率。故对发热时间较长（＞5 d），血小板异常升高、血沉加快、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）增高的患儿，应及时进行超声心动图检查，明确IKD 诊断。肛周粘膜潮红脱屑、卡介苗接种处红肿及恢复期指趾端膜状脱皮为有助于IKD 诊断的临床表现。KD 传统常规治疗方案为静脉用丙种球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）+阿司匹林。约20%患儿对IVIG治疗耐受或者无反应，这些患儿有更高合并冠状动脉损害的风险。因此，对IVIG 耐受型KD 患儿应早期识别并采取积极的治疗方案。传统对IVIG 耐受型KD 患儿采用再次使用IVIG、使用糖皮质激素、英夫利昔单抗（infliximab）、阿昔单抗（abciximab）等等追加治疗方案。最新研究表明，对于IVIG 耐受高风险的患儿，初始治疗方案可以选用糖皮质激素+IVIG+阿司匹林，这一方案可以缩短热程，使炎性指标（CRP 和细胞因子）下降更快、并降低IVIG 无反应发生率和冠状动脉并发症发生率；单用英夫利昔单抗等其他方案治疗IVIG 耐受高风险患儿，仍在探索中。对合并冠状动脉狭窄或心肌梗死等严重并发症的KD 患儿，可以通过介入冠状动脉支架植入术或者冠状动脉旁路搭桥术等外科手术治疗。结论：IKD 因缺乏特异性的临床表现和实验室诊断指标，早期诊断存在挑战，应尽早完善超声心动图检查；对IVIG 耐受高风险患儿，糖皮质激素＋IVIG＋阿司匹林的初始治疗方案是安全而且有效的，其他治疗方案仍在探索中；随着技术进步，人们对KD 疾病认识的深入、诊治策略的探索，KD 诊断和治疗将会不断有新的进展和突破。

来源出版物：中华实用儿科临床杂志,2013,28(1): 9-13

入选年份：2017

儿童注意缺陷多动障碍诊疗进展

静进

摘要：目的：注意缺陷多动障碍（attention deficit/ hyperactivity disorders，ADHD）是儿童最常见的慢性神经精神疾病之一，多起病于7 岁前，约2/3 可持续至青春期或成年期，持续影响患儿的认知、情绪、行为、生活质量及社会功能。本文将概述ADHD 的病因及诊疗研究进展，旨在为ADHD 的早发现、早诊断和早干预矫治提供依据。方法：概述当前国内外关于ADHD 病因、患病率、临床表现及共患病、诊断及治疗方法等的研究进展。结果：ADHD 系一类与年龄不相符的注意力不集中、活动过度、情绪冲动和学习困难为特征的综合征。有关ADHD 的命名和障碍相关问题发生了许多变更，注意缺陷多动性障碍系美国精神疾病诊断和统计手册第4 版（DSM-IV）定义的病名，并划分了混合型、注意缺陷型和多动冲动型3 个类型，并未将广泛性发育障碍划为与之重复诊断的病种。此外，国际精神疾病和相关健康问题分类第10 版（ICD-10）中定义为多动性障碍，中国精神疾病分类方案与诊断标准第3 版（CCMD-3）中定义为儿童多动症，诊断标准均较为类似。按DSM-IV诊断标准在学龄儿童中公认的现患率为3%～6%。我国ADHD 流行病学调查结果差异较大，约为3%～10%。本症男童发病率明显高于女童，比例约为9∶1～4∶1。ADHD 的病因和发病机制不甚明了，一般认为是生物-心理-社会诸因素形成的疾病模型。遗传学研究显示ADHD 系多基因遗传，主要可能直接影响多巴胺代谢和应用；脑神经心理研究主要提示ADHD 存在脑发育和功能异常，认知研究提出ADHD 存在“执行功能缺陷”和“工作记忆障碍”；神经生化研究提示单胺类中枢神经递质如多巴胺与去甲肾上腺素二者之间的不平衡；神经电生理研究多报道ADHD 具有阵发性或弥散性θ 波活动增加，提示有觉醒不足特点；心理社会因素诸如家庭功能失调、教育不当和社会经济因素等均可能对该症的发生和结局产生影响；其他如轻微铅负荷增高，人工食物添加剂和水杨酸盐等多方面因素均可能为ADHD 的病因。儿童期ADHD 合并其他方面行为问题的较多见，60%～80%的患儿存在一种或以上的共患病。在发育和认知方面，可合并发育性语言障碍、发育性协调运动障碍及学习障碍（30%～50%，其中阅读障碍8%～39%，计算障碍12%～30%，书写障碍12%～27%）；在精神行为方面，易并患对立违抗性障碍（50%～60%）、适应性障碍（30%～60%）、焦虑障碍（25%～40%）、心境障碍（15%～75%）、反社会行为；在躯体化方面，多并患抽动障碍（包括Tourette 综合征，30%～50%）和癫痫等。多数ADHD 患儿青春期后多动、冲动行为会有所减少，但注意力缺陷会持续相当长时间，甚至贯穿整个青春期乃至成年期。约50%的ADHD 患儿具有发生意外事故的倾向，也更容易成为网络成瘾，出现睡眠问题。成人期的ADHD 主要表现为无法静下来、不稳重、神经质、易激惹、暴怒发作等，残留症状明显者可能具有反社会人格障碍。ADHD 在不同年龄表现不一，需根据年龄范围相应的表现来甄别ADHD 检查和评估的早期征象，包括学龄前表现为过分喧闹和捣乱，不好管教，惹人厌烦；明显的攻击行为；在幼儿园经常制造麻烦，无法遵守纪律；学龄期表现为过分好动，难于安静；注意力集中困难；好发脾气，冲动和自我控制能力差；与同学和老师的关系紧张；学习成绩不良；对抗、违拗和品行问题；青春期表现为自己感到注意力集中困难；学习成绩不良或下降明显；厌学和情绪不良；违拗对抗，容易过激反应，品行问题等。诊断主要包括：询问病史、体格和神经精神检查、心理评定（智力测验、学能测验或个别能力测验、注意评定）、量表（Conners 父母问卷、教师问卷、学习障碍筛查量表、Achenbach 儿童行为量表）评估等；需与精神发育迟滞、广泛性发育障碍、儿童精神分裂症、躁狂发作和双向障碍鉴别。治疗包括了药物治疗以及行为治疗和指导等综合干预，药物治疗可选择中枢兴奋剂、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、α2-去甲肾上腺素能受体激动剂、苯异妥因等，药物使用需个体化，并注意使用的适应症、禁忌症和常见不良反应；行为治疗和指导，包括以条件反射原理的行为疗法、暂时隔离法、认知训练、疏泄疗法以及父母和教师咨询等。结论：ADHD 病因尚不明确，给患儿本人、学校乃至社会带来诸多负面影响，因此对ADHD 患儿早发现、早诊断和早干预矫治极为重要。

来源出版物：中华实用儿科临床杂志,2012,27(12): 965-970

入选年份：2017

血管内皮生长因子基因转染骨髓间充质干细胞对支气管肺发育不良大鼠肺发育的影响

王斌，刘茹，陈春芳，等

摘要：目的：伴随着早产儿存活率的提高，支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的发病率也有逐年增加的趋势，成为新生儿重症监护的主要并发症和婴幼儿时期最常见的慢性呼吸系统疾病，寻求新的治疗方法，对提高BPD 存活儿的生活质量有重大意义。研究携带血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）基因的大鼠骨髓间充质干细胞（bone marrow mesenchymal stem cells，MSCs）移植，对BPD大鼠的肺组织结构发育、VEGF 蛋白表达以及微血管密度和肺发育成熟的影响。方法：采用密度梯度离心和贴壁培养相结合，分离纯化培养大鼠MSCs。倒置相差显微镜下观察大鼠MSCs 形态学变化，流式细胞仪检测大鼠MSCs 的表面标记CD29、CD34、CD44、CD45 表达情况。应用 Trizol 总 RNA 提取试剂盒构建大鼠 pcDNA3.1(-)/VEGF164 真核表达载体，鉴定后用无内毒素质粒提取试剂盒提取重组质粒。然后利用脂质体介导pcDNA3.1(-)/VEGF164 质粒转染MSCs 并于转染后36 h 对细胞进行免疫组织化学法和western-blot 法进行鉴定。将新生幼鼠置于氧浓度95%的氧箱中制作BPD 幼鼠模型，高氧14 d 后随机将幼鼠均分为转染组（MSCs/VEGF组）、对照组（MSCs 组）、空白组（无血清培养基组）3组，分别采用气管内注入1×105个转染VEGF 的MSCs、单纯MSCs 和等量无血清培养基，继续饲养，分别于注射后1 周和4 周从3 组中随机各取10 只，取大鼠肺组织行HE 染色观察肺组织结构和放射状肺泡计数（RAC），免疫组织化学染色法评价VEGF 蛋白表达和新生血管密度情况，Western blot 方法检测肺组织中VEGF164 蛋白表达情况。结果：肺组织HE 染色光镜下观察可见：空白组肺泡腔明显增大，部分肺泡融合，肺泡数明显减少，大小不一，肺间隔明显增宽，其内成纤维细胞及胶原样物质明显增多，微血管发育异常，间质纤维化；而转染组肺泡化成熟，肺泡大小趋于均一，肺间隔明显变薄，同时可见大量新生血管；对照组则居于两组之间。免疫组织化学方法检测VEGF 蛋白表达显示：同一时间点转染组VEGF 蛋白表达均比对照组和空白组升高，转染组肺泡上皮、肺泡间隔、血管平滑肌及支气管上皮可见较多明显阳性染色；转染组Ⅷ因子表达均比对照组和空白组升高，血管密度增加，转染组与对照组和空白组比较，可见明显阳性染色；转染组、对照组和空白组在同时间点肺组织VEGF 与Ⅷ因子表达均呈正相关。Western blot 检测肺组织匀浆中VEGF 蛋白表达显示同一时间点转染组条带比对照组和空白组明显清晰，表示VEGF 蛋白表达比对照组和空白组均高。结论：携带血管内皮生长因子基因的骨髓间充质干细胞移植能显著促进支气管肺发育不良大鼠的肺泡发育以及肺部微血管再生，能增加肺组织血管内皮生长因子蛋白表达，促进新生大鼠肺发育趋向成熟。基因联合细胞治疗技术逐渐广泛应用，以血管内皮生长因子为基础的血管再生性基因治疗在组织修复和血管再生方面显示了良好的应用前景。

来源出版物：中华实用儿科临床杂志,2013,28(2): 102-106

入选年份：2017