建设权责清晰医保体系的意义与建议

陈仰东 何丽梅

（1大连理工大学公共管理与法学院 大连 116024；2大连市医疗保障局基金监管处 大连 116021）

1 权责清晰的内涵

1.1 权责清晰符合管理学基本要求

管理学的责任原理要求合理分工、明确责任，认为没有分工或分工不明确，就会出现责任模糊、管理混乱。权责清晰不仅要求职责界限清楚、内容具体，还包括职责必须落实到部门和人，且授权合理。只有明确责任，事情才会有人想、有人做，并有做好的可能。过往经验反复证明，只有责任明确，人的积极性和创造力才能被最大程度激发出来。开明的领导总是善于明晰责任、充分授权。

1.2 权责清晰内涵分析

所谓权责清晰至少包含两层意思，一是分工明确，责任划分清楚；二是权责配置合理，权责一致。责者，既肩负责任又承担责罚，凡是大事，责任必重。因此权与责其实是一致的。权责清晰的对立面是分工不明、责任不清、权责配置失当。

我们可以将社保费征收机构为例进行分析。1999年发布的《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第六条规定，社会保险费的征收机构由省、自治区、直辖市人民政府规定，既可以由税务机关征收，也可以由社会保险经办机构征收。这其实是给立法出了难题。

《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社保法）第八十六条规定：“用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠款数额一倍以上三倍以下的罚款。”

为什么此处不能明确成“社会保险行政部门”或“征收机构”而是用“有关行政部门”？对此，全国人大常委会法工委等三部门编写的《中华人民共和国社会保险法释义》（以下简称社保法释义）一书中解释道：“因为各地征收机构不同，有的是社会保险经办机构，有的是税务机关，社会保险经办机构征收的，应当由社会保险行政部门作出行政处罚决定”。这一解释告诉我们，同样作为社保费征收机构，税务机关有罚款权但经办机构没有。

职能相同而权责不同，且责任主体不清晰，还需社保法释义来明确。当然，出现这种情况也是基于我国经办机构性质混杂的现实而不得已为之。这一例证还说明，权责清晰透明与制度体制有着十分紧密的关联。

2 权责清晰的重要性

2.1 权责问题是政府治理的基本问题

党的十九届四中全会通过的《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）中，关于政府治理的论述部分，“权责”二字出现六次之多，成为该部分文字中出现频率最高的关键词之一。《决定》反复强调权责清单制度、权责协同、权责关系、权责一致和权责清晰，可见权责问题对于政府有效治理的何其重要。机构改革实践表明，政府权责不清晰、不一致、不协调等问题的表现形式虽有不同，但问题始终存在，主要聚焦在中央与地方、政府部门间、政与事之间如何合理分工，核心是如何处理政府与市场、政府与社会的关系。

2.2 权责清晰是建成医保体系的必然要求

体系是同类事物按照一定秩序和联系组合的整体，通常由多系统组成。医疗保障体系是一项复杂的社会系统工程，每个系统、每项制度都有不同的责任主体。就制度而言，既有保基本功能的基本医疗保险制度，又有补充功能的大病保险和商业健康保险制度，还有兜底功能的医疗救助制度。这些制度功能不同，责任主体也不同。基本医疗保险责任主体是政府、用人单位和参保人，商业健康保险责任主体是商业保险公司和购买者，医疗救助责任主体主要是政府。

制度功能边界不清的实质是责任主管部门之间权责不清，是政府与市场的关系不清。我国采用的是强调责任分担的社会保险制度，用人单位和劳动者分担缴费义务的同时，政府参与分担一定责任是各国社会保险制度的通行规则。在社会保险制度中，国家责任主要体现在财权支持、行政监督和公共服务。就基本医保的运行过程而言，决策、监督和执行各环节的责任主体并不完全一样，需分清责任。以执行为例，财政提供经费，具体公共服务由医保经办机构承担或通过购买服务解决；再如行政监督，社保法规定，社保行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，在实践中，有些地方交由医保局直接履行，有些地方交给经办机构，还有些地方基于医疗服务的专业性将监督工作授权专门机构负责。这说明在基本医保制度的运行过程中不仅要分清责任，还要在实践中探索创新。若想让复杂的多主体参与体系实现各主体间的协调发展，权责清晰是一项基本要求，否则医保体系的其他发展目标就难以实现。

2.3 权责清晰的激励约束机制有利于提高治理能力和治理绩效

管理讲求效益和效率，因此有必要建立激励约束机制来提高管理效益和效率。一旦权责清晰，谁做了什么、效果如何，都将一目了然。因此，权责清晰本身就是一种有效的激励约束机制。因为能够及时问责追责，责任者既不敢懈怠，也不敢惰政，这会大大降低道德风险和出错概率，有利于提高治理能力和治理绩效。

2.4 分工明确、权责清晰是实现“三医联动”的前提

医疗保障理论上虽然视同购买，但实际过程并非“一手交钱一手交货”那么简单。受医保资金和管理目标的多重约束，医保对医疗、医药的服务是有要求的，这些要求有些通过政策宣示，有些通过协商谈判并在协议中明确各方权利义务，由各方主动落实。

对于“三医联动”而言，虽然医、保、药三方最终大目标一致，但过程中还需按照各自职责分工做事。分工明确、权责清晰，是实现“三医联动”的前提。只有分清责任，各自把该做的事做好、做到位，医疗保障的目标才能实现。如果三方各自分工不明，甚至越趄代疱去忙别人的“责任田”，其结果可想而知。

3 实现权责清晰的具体建议

3.1 完善法律使权责制度化

权责清晰的重点是政府部门，政府权责清晰是其他主体权责清晰的前提。要让政府权责清晰并稳定，唯有立法。法律是最高形态的定型制度，加快完善相关法律法规使权责制度化、法制化是头等要务。2010年颁布的社保法是社会保障领域里一部重要法律，该法对国家和政府的权责作出了大量规定，初步统计约有108处之多，使各方履职有了法律依据。但受经验和条件所限，这部法律的授权条款太多，缺少可操作的具体规定，导致多项制度要素、管理体制和运作机制长期悬而未决，使得一些重要权责无法落地。

在此轮机构改革中，明确了社保由税务征收的体制，权责清晰进了一大步，但与征收工作密不可分的上下游业务环节，权责如何划分、是否需要调整，都还亟待法律作出规范。

社保法涵盖了养老、医疗、失业、工伤、生育五大社会保险制度，但是即将成为社保第六险的长期护理保险却并未入法，也需总结实践经验分清参与主体权责。从现实情况来看，长护险与养老服务管理的权责具有交叉重叠。有声音指出“医养结合”这一提法有待商榷，原因之一也是医和养边界关系尚不明确。

从医疗保障全局看，医疗救助、大病保险和商业健康保险的法律建设更加薄弱，补充保险发展不够充分，与法律建设不健全不无关系，尤其需要明确政府在补充保障体系建设中应承担的责任以及政府与市场的关系。为使政府和相关主体的权责清晰起来，建议尽快出台医疗保障法、基本医疗保险条例、医疗保险基金监督条例、医疗保险经办机构条例等一系列配套法律。

3.2 理顺体制落实权责配置

体制是权责配置的载体。此次机构改革将原分散于人社部、卫生健康委、发改委和民政部的医保管理职能集中收归于新组建的国家医疗保障局。这改变了权责交叉的弊病，但有些权责配置还需继续优化和透明。

从行政决策方面讲，职能宽了、责任重了，需要配合协调的部门也多了很多。从公共服务角度考虑，新体制下医保经办事权和组织体系建设问题迫在眉睫，亟需从实际出发研究建立高效便捷、权责清晰的经办体制，以回应机构改革中由于医保从社保分离而出现的某些同质化公共服务分开提供的群众意见。此外，医保监督体制和药品招采体制也有待研究探索。由于医药机构分不清经办机构的行为哪些是协商、哪些是履行监督职能，授权经办机构监督的做法有可能妨碍经办机构在社会治理中发挥更有效作用。此轮机构改革将药品招采职能由卫生部门转给医保部门，国家医疗保障局组织的“4+7”谈判招采结果令人称道，但从权责清晰视角也可改进，例如应先明确谈判主体、监督主体及其权责。从发展看，医疗保险统筹层次会逐步提高，也需划分中央和地方的事权责任。从国情看，地方政府责任担当始终攸关统筹命运，即使实现全国统筹后也不例外。

3.3 健全问责机制推进权责清晰

问责是促进权责清晰落地的有效机制。没有严格及时的问责机制，写在纸上的清晰权责也很难自动变为现实。权责不清之所以存在，很大程度是因为问责机制没发挥作用，或者说问责工作本身没有做好权责清晰。

社保法第八十九条规定，经办机构及其工作人员未履行法定职责的，由社会保险行政部门责令改正或给予处分，依法追责。实际上，这项规定还有待进一步完善。要健全问责体制，首先需明确谁来问责。根据现行组织架构，至少以下主体可以履行：一是上级政府或政府有关部门，二是同级人大常委会及相关工作委员会，三是同级政府党委党组。从过往发生的事实看，针对政府有责不履、无责插手现象的问责并不乐观，有必要制定行政问责条例，依法建立健全问责机制，依法推进权责落实。

3.4 创新方式有效实现权责清晰

权责清晰是一个动态实现过程，不是一次分工了事。面对接连不断的新任务和新挑战，如何组织应对是非常考验相关主体的，应不断创新方式来提高实现权责清晰的有效性。

权责任务清单是行之有效的方式之一，“十三五”规划和各项医改文件中曾多次使用。在提出任务要求的同时明确责任主体，需要多部门协同的明确牵头责任主体和参与责任主体。在医保社会治理中，协议是一项重要工具，应该充实和规范协议中的有关权利义务条款，更好发挥协议在实现权责清晰中的特殊作用。履行协议约定的义务是签约双方的责任，违约理应受到追责。■