法医在基层医疗机构医疗纠纷防控中的作用

2019-01-27邓小冬

中国司法鉴定 2019年1期

邓小冬，高琴，马英，张伟，刘云

（1.川北医学院法医系，四川南充 637000； 2.南充市嘉陵区人民医院，四川南充 637500；3.川北医学院附属医院神经内科，四川南充 637000）

随着医改政策的推进和深入，建立分级诊疗制度是大势所趋，基层医疗机构正承担越来越多的卫生服务任务，随之而来的则是面临越来越高的医疗纠纷风险[1]。因此，探究发生医疗纠纷的原因，思考如何抵御风险，防控基层医疗机构医疗纠纷的发生显得十分重要。法医具有独立于医疗纠纷当事双方之外的法律地位，不仅应该参与医疗纠纷鉴定，而且可以在医疗纠纷的防控中发挥重要作用。本文就当前基层医疗机构医疗纠纷现状以及法医在基层医疗机构医疗纠纷防控中的作用进行探讨。

1 基层医疗机构医疗纠纷现状

1.1 基层医疗机构医疗纠纷发生率

研究发现，医疗纠纷主要集中发生于基层医疗机构。例如，廖志钢等[2]对288 例医疗纠纷资料进行回顾性分析，结果显示医疗纠纷在县级及以下级别医院占59.7%，市级医院仅占21.5%，认为对基层医新机构的医疗纠纷应引起高度重视。近年来，随着医学的发展和社会的进步，基层医疗机构发生医疗纠纷的比例稍有下降，但总体发生率明显高于省市级医院的态势仍未根本改变。近期，王杰等[3]通过对415 例医疗纠纷法医学鉴定资料进行回顾性分析，结果表明医疗纠纷涉及最主要的医疗机构仍为县级医院，约占总量的45%，三级医院仅占22%，与以前研究发现基本相似[4-6]。随着医改政策的推进和深入，分级诊疗制度的建立和完善，基层医疗机构面临医疗纠纷风险也随之增高，其风险防控显得尤为重要。

1.2 基层医疗机构医疗纠纷的主要原因

基层医疗机构发生医疗纠纷的原因纷繁复杂，可能涉及医方因素和/或患方因素以及社会因素，笔者尝试分析如下。

1.2.1 医方因素

在医疗活动过程中，因技术、服务、管理等方面的不完善或过失所导致的纠纷是医疗纠纷产生的重要因素。苏勇林等[5]通过对356 例医疗纠纷法医学鉴定资料进行回顾性研究，结果显示误诊误治约占44.9%，延误诊治约占14.5%，漏诊漏治约占12.1%，表明误诊误治、延误诊治、漏诊漏治是目前基层医疗机构发生医疗纠纷的主要原因。导致基层医院误诊误治、延误诊治、漏诊漏治的根源可能与以下因素有关：（1）基层医疗机构综合实力薄弱，医生知识结构参差不齐，医疗设备不完善，在诊治危重或疑难病例方面缺乏经验和设备的支持，尤其在我国西部地区可能更为突出[7]；（2）医院管理人员和医护人员对医疗缺陷、医疗风险和医疗隐患不够敏感，不能早发现、早预防、早处理；（3）医院管理人员和医护人员缺乏相关的法律知识，对医疗纠纷的处理方式欠妥，甚至形成了“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”的反常局面；（4）部分医护人员服务态度不端正，责任意识不强，缺乏与患者及家属进行良好沟通的意识[8]；（5）部分地区存在政策性因素，部分重症或疑难病症已超出了基层医疗机构诊疗能力，但由于政策执行中的种种限制，该类患者不能及时获得上级医疗机构的优质医疗服务，最终可能导致患者病情恶化，甚至死亡[9-10]。因此，在现有条件下加强基层医疗机构的整体实力，提高医管和医护人员的专业知识水平和法律意识，增强医管和医护人员对医疗风险和医疗隐患的敏感性，完善相关医疗政策，是基层医疗纠纷防控体系最为重要的环节。

1.2.2 患方因素

基层医疗机构主要指县乡村三级医疗机构，包括县级人民医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生所（室），主要面向本机构服务辐射区域居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。目前，基层医疗机构服务对象普遍存在知识层级较低、法律意识淡薄，对医疗服务要求和期望值与基层医疗机构实际诊治水平存在一定差距，当医疗效果未达预期，易主观认为系由医方技术、服务、管理等方面的不完善或过失造成，从而产生医患矛盾，甚至还存在以暴力医闹等方式干扰正常的医疗秩序或伤害医护人员[8]。另外，随着我国法律法规的完善和传播，老百姓“依法维权”意识增强，一方面体现了我国法制的进步，但也存在部分患方打着“依法维权”的幌子，信奉“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”的畸形心理，索要巨额赔偿，加剧了医患矛盾[11]。

1.2.3 社会因素

一方面，我国医疗体制存在局限，直接或间接导致基层医疗机构医疗纠纷的发生。例如，目前基层医疗机构医护人员人事制度、晋升渠道、薪酬制度或多或少存在不完善，甚至空白，导致基层医疗机构“进不来人，留不住人”现象，直接造成基层医疗机构专业人才匮乏，医生知识结构参差不齐[12]。另外，目前我国医疗体制改革、分级诊疗制度以及医保制等配套制度或法律法规不完善，也是加剧医患矛盾的重要因素[13]；另一方面，部分新闻媒介对医疗纠纷夸大或不实炒作，错误舆论报道误导群众，使群众对医疗服务行业不满情绪增大，甚至形成了“没钱到医院闹一闹”的畸形怪相，在一定程度上加剧了基层医疗机构医疗纠纷的增多[14]。

1.3 基层医疗机构医疗纠纷的防控现状

目前，基层医疗机构主要采取以下方式来规避、缓解和处理医疗纠纷：（1）治标之策为成立医务科，专职协调解决医患矛盾；加强安保措施，成立医疗纠纷应急小组，协助医管人员处理医疗纠纷；随着“医闹”正式入刑，医疗机构运用法律武器维护正常的医疗秩序和保护医护人员的生命健康安全。（2）加强中、青年医护人员“三基”培训和继续教育，提高医疗质量和医护人员业务素质，并建立相应考核奖惩制度，但目前部分医院仍有不少流于形式，并未执行到位。（3）成立医疗质量监督部门，定期或不定期对医疗科室进行医疗质量监督及考察。由于该部门主要人员多由高年资临床医护人员兼职，他们日常医疗和/或管理工作繁忙，以致大多数医院执行医疗质量控制也仅仅流于形式。（4）重视医方告知行为和医患双方沟通环节，但碍于医患双方专业知识和受教育程度不对称，医患双方自然形成微观的权力等级，导致医患双方处于对立面，不利于医患矛盾的防控[15]。总之，目前基层医疗机构对医疗纠纷的防控，治标大于治本，形式大于具体，仍未重视医疗纠纷风险和医疗隐患的意识和认知培养。

2 法医在基层医疗纠纷防控中的作用

2.1 概述

妥善处理医疗纠纷，应采取治本之策，其重点在防控，而法医在基层医疗纠纷防控作用中具有不可替代的地位。法医既懂医又懂法，具有独立于医疗纠纷当事双方之外的法律地位，使鉴定更具公正性、公平性、科学性、可信性。随着我国医疗改革的推进和社会法制体系的不断完善，医疗纠纷的发生特点也随之发生变化。为了更好的处理和防控基层医疗纠纷，法医仅参与医疗纠纷的处理，而且应在基层医疗纠纷的防控中发挥重要作用。

2.2 法医参与基层医疗纠纷处理的现状

目前，涉及医疗纠纷鉴定事项主要有医疗事故鉴定和医疗过错鉴定两大类，前者主要由医学会组织鉴定，后者主要由法医司法鉴定[16]。学者认为医疗事故鉴定本质属于行政鉴定，不符合司法鉴定的要件，其鉴定主体（医学会及鉴定专家）缺乏中立性与独立性，缺乏鉴定和法律专业知识，且不在鉴定意见书上签名，缺少错鉴责任追究制度，被称为“老子鉴定儿子”，饱受质疑[17]。法医具有独立于医疗纠纷当事双方之外的法律地位，确保了鉴定的公正性、公平性和可信性，避免了医学会组织鉴定模式所存在的缺陷和问题。然而，有专家认为法医虽具备一定的基础医学和临床医学知识，但缺乏相关临床工作经验，缺乏对专业性医疗行为的分析判断能力，如疾病诊治方案是否恰当、手术时机选择是否恰当，故法医鉴定机构没有能力进行医疗过错鉴定，应该委托医学会组织医学专家进行鉴定[18]。根据《医疗事故处理条例》《全国人大常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》《司法鉴定执业分类规定》和《关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系问题的意见》相关规定，提出了法医鉴定在医疗事故鉴定中的作用与地位，但仍未明确法医机构是否能独立实施医疗过错鉴定等问题。因此，目前尚没有法律、法规明确规定医疗过错的鉴定机构、程序及标准，以致医疗过错鉴定主体不明确，缺乏鉴定程序及标准，最终导致鉴定意见难以认定[19]。

笔者认为，在医疗纠纷鉴定中，法医鉴定具有医学会鉴定难以替代的作用与优势。针对法医缺乏临床工作经验和对专业性医疗行为的分析判断，完全可以通过聘请相关领域临床专家作为顾问或鉴定辅助人提供专业技术支持，以弥补自身不足。同时，随着《侵权责任法》的颁布实施，有助于大力推进医疗纠纷鉴定体制改革，完善相关配套制度与措施[20-21]。明确法医参与医疗纠纷鉴定的主体地位；制定统一医疗纠纷鉴定程序及鉴定标准；建立医疗纠纷司法鉴定人制度，进行全国统一医疗纠纷鉴定人资格考试，筛选法医专业人才参与医疗纠纷的基础上，吸纳优秀的临床专家投身医疗纠纷鉴定领域，建立咨询专家库，提高医疗纠纷鉴定人的综合素质和水平；建立鉴定人错鉴责任负责制，明确鉴定人出庭作证义务。最终使医疗纠纷可以得到更加高效、公平、公正的处置，真正构建和谐的医患关系。

2.3 法医在基层医疗纠纷防控中的作用

首先，重视医学生《法医学》课程教学，从大学阶段增强医疗纠纷风险和医疗隐患意识和认知的培养。近年来，部分医学院校开设了临床医学生必修或选修《法医学》课程，但覆盖面和重视程度还远远不够，需进一步扩大《法医学》课程的受众人数，甚至有必要将《法医学》课程作为医学生的必修课[22]。法医学作为一门相对独立的学科，不同于医学其他学科。它不仅具备法医学专业知识和其他医学相关理论，又具备法学的基本常识和概念。因此，医学生在《法医学》课程的学习过程中，能较好地把临床医学与法学知识结合起来，更注重法医学在临床实践中的适用性和作用意义，让临床医学生用一定的法医学知识提前去解决临床实践中可能遇到的各种法医学问题，提高了医疗纠纷风险意识，增强了对医疗隐患认知能力，进而从医疗纠纷发生源头进行医疗纠纷的防控。

其次，面向基层医疗机构的从业人员进行医疗纠纷鉴定案例式讲座、培训或继续教育，从法医专业知识和工作经验进一步强化医疗纠纷风险和医疗隐患意识和认知。法医学是一门实践性很强的学科，法医工作者经常需要承担医疗纠纷案件的鉴定工作，拥有丰富的鉴定经验且不乏经典的实际案例。若将法医工作者的日常经验与认识以讲座或培训的方式教授或分享给基层医疗机构的从业人员，能有效地防止或避免医疗纠纷的发生。开展实际案例启发式讲座或培训，包括讲解涉及医方的法律诉讼焦点、法医学检查目的、鉴定意见分析、案件最终处理结果等情况，有机地引入与法医学相关的临床医学问题，如误诊误治、延误治疗、漏诊漏治、医德医风等关于医方常犯错误[23-24]。通过经典案例讲座或培训，基层医疗机构的医务人员能很好地理论联系实际整合临床医学与法医学的相互相同的知识结构，使之印象更为深刻，最终提高临床医生对医疗纠纷案例涉及疾病诊疗的认知水平、重视程度以及敏感性。

另外，法医可以通过医患争议专业咨询服务防控基层医疗纠纷的产生。众所周知，医疗纠纷发生原因纷繁复杂，不仅涉及医方的服务水平和诊治水平，而且还与病患的认知水平和法律意识有关，其中病患对疾病的认知水平和法律意识是非常重要的因素，特别是基层医疗机构服务对象主要集中在文化水平较低、法律意识薄弱的人群。法医既懂医又懂法，具有独立于医疗纠纷当事双方之外的法律地位，可以开展面向社会关于医疗纠纷的专业咨询服务，公平、公正、专业地站在第三方角度回答病患或者医疗机构关于医患争议问题的专业咨询。通过这种形式防止医患争议转变为医疗纠纷，从而减少或者避免基层医疗机构医疗纠纷的发生。