提高慢病保障水平，促进慢病健康管理

王宗凡

近期，国家医保局等部门发布《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，毫无疑问给人数众多的两病患者带来很大的福利和福音，也开启了提升慢性病门诊保障水平、促进慢性病管理的医保发展新局面。

随着人口老龄化、收入和生活水平提高，我国慢性病发病率不断攀升，对国民健康的威胁日益加大，慢性病治疗带来的经济负担越来越沉重。慢性病治疗周期长，往往需长期持续吃药，通常门诊费用负担较重。我国现行医疗保险制度门诊保障相对不充分。就城乡居民医保来说，虽然各地普遍建立了门诊统筹，但门诊统筹的待遇水平普遍较低，难以化解慢性病患者门诊费用负担。尤其是高血压、糖尿病发病率高，患病人口众多，解决两病患者门诊费用负担问题显得格外迫切。另外，门诊保障不足使得高血压、糖尿病患者，特别是部分收入不高的患者往往不愿就医吃药（依从性差），血压血糖得不到有效控制，往往造成疾病进一步发展，带来更大的医疗费用负担。两病门诊治疗主要以药物控制为主，新的两病保障政策将降压降糖药物纳入统筹基金支付，政策范围内药品费用报销50%以上，将大大减轻两病患者门诊费用负担，还可以通过有效及时的门诊治疗控制慢病进展，减轻病情加重后门诊治疗或住院的经济负担，间接降低可能更重的后续医疗费用负担。

为人数众多的两病患者提供普惠的门诊用药保障，短期内肯定会增加医保基金支出，不可避免给城乡居民医保基金带来支付压力。因此，在医保管理中，有必要采取多方面措施，加强医保对两病门诊的就医、用药和费用支付的管理，有效控制门诊费用，同时促进健康管理。

一是坚持基层就医。两病患者必须在二级以下定点的基层医疗机构就医，所发生的药品费用才能给予支付。二是加强用药管理。首先是明确支付的药品范围，纳入支付的药品必须是控制血压、血糖的药物，且这些药物必须是在医保目录范围内。其次是明确药品支付的优先序列。优选医保药品目录中的甲类药品，优选国家基药目录内药品，优选通过一致性评价、质量有保证的药品，优选集中招采中标的价格相对较低的药品。通过一定的管理支付机制，比如按通用名确定药品支付标准、用支付标准政策促进患者选用上述优选的药品、促使医生合理用药，控制药品费用。三是完善门诊支付方式。通过慢性病按人头付费，促进基层医生积极加强患者管理，引导患者配合治疗吃药，控制疾病进展，有效控制门诊费用。而且实行慢性病按人头付费，还能够给予强有力的经济激励，促进基层医生（家庭医生）积极开展慢病健康管理。积极的慢病健康管理具有非常好的成本效果，既可以减少门诊医疗费用支出、降低住院率，减轻医保基金支付压力，也有助于提高慢病患者的健康状况、促进健康。

另外，我国15 项基本公共卫生服务项目中就包括高血压和糖尿病患者的健康管理服务。因此，应当加强公共卫生和医疗保障的协调配合，特别是整合使用和支付基本公共卫生经费和医疗保险基金，通过购买服务、按人头打包付费（包括公共卫生人头费和医保门诊人头费）的方式，建立结余留用、超支不补的激励机制，更为有效地促进基层医生（家庭医生）主动积极地开展包括高血压、糖尿病在内的慢病健康管理，从而更好地改善慢病患者的健康，更有效地控制医疗费用和提升公共卫生、医保基金的使用效率。

通过持之以恒的合理用药、就医支付管理和健康管理，长远来看，必会产生有效控制甚至降低两病总体医疗费用的目标。如果能够实现这一目标，也会促进政府将门诊用药保障乃至门诊费用保障扩大到其他慢性病甚至扩大到所有门诊疾病，从而在不增加总体医保基金支出的情况下，为门诊和住院提供同样水平的待遇保障。■