宫颈多重缝扎术与米非司酮联合治疗凶险性前置胎盘的有效性分析

张玉苓，李琴琴，张庆

（郑州大学第二附属医院产科，河南 郑州 450014）

凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa, PPP）是指既往有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫前壁下段原剖宫产疤痕处，伴有或者不伴有胎盘植入[1]。近年来，随着选择剖宫术生产的人数增加，再次妊娠凶险性前置胎盘的发生率也明显增加[2-4]。择期剖宫产是目前处理前置胎盘的首选治疗方式，术中胎盘剥离面出血控制难度大，易导致难治性产后出血、失血性休克等，威胁产妇的生命，如何有效控制出血是术中处理的难点和重点[5-6]。米非司酮为强抗孕激素，可增强子宫收缩力，促进止血。宫颈多重缝扎术通过缝扎加强纵横排列的子宫肌纤维自身收缩作用，压迫其内的子宫血管，促进胎盘剥离面血窦、血栓形成，加快止血速度，减少出血量。本研究以我院56例凶险性前置胎盘产妇为研究对象，分析宫颈多重缝扎术联合米非司酮的有效性，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月—2017年5月我院收治的56例凶险性前置胎盘患者作为研究对象，按随机数字表法分为研究组与对照组，各28例。研究组年龄20～38岁，平均年龄（31.4f3.8）岁，体质量58.5～68.3 kg，平均体质量（63.1f2.3）kg，孕周30～38周，平均孕周（ 33．8f1.8）周，孕周小于34周者8例，34～36周者15例，大于36周者5例。对照组年龄22～37岁，平均年龄（32.7f3.6）岁，体质量59.4～67.8 kg，平均体质量（64.2f1.8）kg，孕周31～38周，平均孕周（ 33.6f1.5）周，孕周小于34周者7例，34～36周者15例，大于36周者6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合凶险型前置胎盘临床诊断标准，并经彩超或磁共振检查确诊；②符合宫颈多重缝合术联合米非司酮治疗适应证者；③术前血常规、肝肾及凝血功能均正常。

排除标准：①合并妊娠高血压、糖尿病等者；②合并精神异常或无法耐受治疗者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法

两组均采用腰硬联合麻醉，子宫切口参照术前B型超声胎盘定位避开胎盘附着点，依照传统指南手术方式进行剖宫产术。在胎儿娩出后，尽快注射20 U缩宫素（吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司，国药准字：H22023241）至子宫肌壁，后静滴宫缩素20 U。用适当的力度按摩产妇子宫，对胎盘植入部分进行修剪，排查出血部位，若有出血部位迅速用“8”字缝合法缝合，以免发生活动性出血。若出现了活动性出血，采取宫颈多重缝扎术处理。

1.3.2 宫颈多重缝扎术

将子宫从盆腔中手法轻柔地提出腹腔外，暴露子宫后侧壁，从子宫下段一侧位于切口下方0.5至2.0 cm处提起同侧阔韧带，穿1-0薇乔线，选取在同侧宫颈血管外侧进针，从子宫颈的一侧环绕子宫颈的后部回到同侧宫颈后壁出针，再次选取前一针入针部位的上方1～2 cm处用相同的方法缝合第2针，压紧线并打结，以相同方法缝合对侧。若未果，则在行第1针缝合的上方或下方以相同的手法缝合。在处理缝扎宫腔内胎盘剥离面时，沿子宫纵轴垂直方向用1-0薇乔线进出针，每针针距2～3 cm，缝合过程中入针深度不超过子宫壁的浆膜层，视出血情况子宫下段和宫颈内口处环形缝扎约1/2周以上，形成环装止血带，缝合完毕确定宫口直径约为1指松（大概2 cm），若无活动性出血及渗血，按普通外科处理方法依次缝合切口的各层组织，封闭腹腔。术后予以吸氧、纠正贫血、抗感染等治疗。

1.3.3 米非司酮 研究组术后给予米非司酮片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H2000064，规格：25 mg/片）治疗，25 mg，po，bid，1周为一疗程。

1.4 观察指标

记录两组手术持续时间、术中总出血量、术后2小时出血量、异常体温时间、血性恶露持续时间、胎盘植入数、子宫切除率以及新生儿窒息率。

1.4.1出血量计算：采用联合称重法与目测观察法。

1.4.2 胎盘植入：手术中开腹探查子宫下段膨隆、局部血管迂曲怒张情况。子宫切口选择血管迂曲部位的上方，胎儿娩出后若胎盘不能剥离，即可诊断为胎盘植入。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术持续时间、术中总出血量及术后2小时出血量

两组手术持续时间、术中总出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后2 h出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 术后异常体温时间、血性恶露持续时间

研究组术后异常体温时间、血性恶露持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 胎盘植入数、子宫切除数及新生儿窒息数

两组胎盘植入率、新生儿窒息率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组子宫切除率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组手术持续时间、术中总出血量及术后2 h出血量比较

表2 两组术后异常体温时间、血性恶露持续时间

表3 胎盘植入数、子宫切除数及新生儿窒息数

3 讨论

剖宫产术会损害子宫内膜，增加形成蜕膜和切口处瘢痕的风险。国外报道凶险性前置胎盘的发病率为0.5%，国内报道为0.24～1.57%[7]。多次流产及刮宫、高龄初产妇（年龄大于35岁）、多孕产次均可增加发病率[8-9]。凶险性前置胎盘伴有胎盘植入，会增加手术过程中胎盘剖离面出血风险，且难以控制。按摩子宫、局部缝扎、宫腔填塞纱条及子宫动脉栓塞是目前处理凶险性前置胎盘术中出血的主要措施[10]。若是止血无效需予以介入治疗甚至切除子宫，介入治疗手术操作复杂，对医师的操作技能要求高，栓塞治疗需要专业的设备及人员，价格昂贵。宫颈多重缝扎术运用方便灵活，采用的缝合线具有紧缩作用，能推挤子宫壁、宫颈内部血管，进一步刺激子宫，降低出血速度；此法术中对于创面的观察较便利，出现活动性出血时能较快地进行止血处理，有效降低大出血风险，还能显著减少弥漫性血管内凝血等严重并发症的发生风险。

米非司酮可对抗孕激素引起的生物效应，并能促进分泌释放颗粒细胞和内源性前列腺素[11]。产后服用可增加子宫平滑肌张力，增强子宫收缩力，促进子宫内膜的血窦与微血管闭合，从而更好的止血[12]，作用强烈而持久[13]。本研究结果显示，研究组术后2 h出血量少于对照组，术后异常体温时间、血性恶露持续时间短于对照组，子宫切除率低于对照组，差异有统计学意义。说明宫颈多重缝合术联合米非司酮可有效减少出血及子宫切除率，促进产妇术后身体恢复。

综上所述，宫颈多重缝扎术联合米非司酮治疗凶险性前置胎盘能降低围术期出血量及子宫切除率，缩短体温异常及恶露持续时间，值得推广使用。