硝酸异山梨酯联合多巴胺微量泵持续注入对难治性的心力衰竭疗效及心功能的影响

闫芳,李雪莉,张东辉

（河南省胸科医院心血管外科十三病区，河南 郑州 45000）

难治性心力衰竭（refractory heart failure，RHF）为临床常见终末期疾病之一，是指由心脏解剖结构或功能异常诱发的心血管复杂症候群[1]，临床多表现为高度水肿、各浆膜腔内积液等，严重者甚至引发心源性休克，对患者生命健康构成严重威胁。针对经常规治疗后症状持续存在或再次发作的患者，采用增加液体量及利尿剂药量的方案进行治疗，易引起水电解质紊乱，不利于康复进程[2]。硝酸异山梨酯是血管平滑肌松弛药物，现代药理学发现，此药具有强效的心外膜冠状动脉扩张作用，对改善RHF患者症状具有一定的积极意义。多巴胺为内源性儿茶酚胺，小剂量多巴胺具有正性肌力作用[3]，可增强心肌收缩力，增加心排血量，还能选择性扩张内脏和肾脏的动脉血管床，促进肾脏血流量，从而减轻心脏负荷。但目前国内尚缺乏硝酸异山梨酯联合多巴胺微量泵持续注入治疗RHF的报道，本研究主要探讨两药合用的治疗效果及对心功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月—2017年2月我院收治的RHF患者84例作为研究对象，纳入标准[4]：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014版）》中RHF的诊断标准；②纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级在Ⅲ～Ⅳ级；③患者及家属对本研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：①近3个月内出现过症状性心动过速等恶性心律失常者；②合并严重脑血管、肝肾功能障碍及其他器官实质性病变者；③合并严重免疫系统疾病或恶性肿瘤者；④对本研究药物无法耐受或伴有影响药物吸收的疾病者；⑤处于妊娠期或哺乳期妇女。按随机数字表法分为对照组和研究组，各42例。对照组男27例，女15例；年龄59～76岁，平均年龄（65.43f6.51）岁；病程7～20年，平均病程（13.64f3.78）年；NYHA分级：Ⅲ级8例，Ⅳ34级。研究组男25例，女 17例；年龄60～77岁，平均年龄（66.08f7.11）岁；病程8～21年，平均病程（14.82f4.02）年；NYHA分级：Ⅲ级10例，Ⅳ级32例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组入院后均接受常规利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等基础治疗。在此基础上，研究组给予硝酸异山梨酯（天津太平洋制药有限公司，国药准字：H12020816）15～25 mg与多巴胺（新乡制药股份有限公司，国药准字：H41020152）20～40 mg加入50 mL 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液静脉泵入治疗，泵入速度为2.0～6.0 mL/h，qd。两组均连续治疗7 d。治疗期间根据患者实际症状，酌情调整剂量，并严密观察患者心功能，一有异常立即处理。

1.3 观察指标

①比较两组疗效；②比较两组心脏每搏量（SV）、心输出量（CO）、左室射血分数（LVEF）及N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）等心功能指标水平；③比较两组不良反应发生情况。

1.4 疗效评价标准

参考相关文献报道以治疗效果及NYHA分级改善程度作为疗效评估标准[5]，①显效：治疗后所有症状及体征明显改善，休息时鲜见，NYHA分级改善＞2级。②好转：症状及体征有所改善，休息时偶见，NYHA分级改善1～2级。③无效：症状及体征未得以改善或出现明显加重，休息时仍见，NYHA分级无改善。

总有效率=显效率+好转率。

1.5 统计学方法

利用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心功能指标比较

治疗前两组SV、CO、LVEF及NT-proBNP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组SV、CO、LVEF水平较治疗前明显提高，NT-proBNP水平明显下降，且研究组SV、CO、LVEF水平明显高于对照组，NT-proBNP水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组疗效比较

研究组治疗总有效率为92.86%，高于对照组的71.43%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组不良反应发生情况比较

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。见表3。且均予以对症处理后症状消失。

表1 两组心功能指标比较

表2 两组疗效比较

表3 两组不良反应发生情况比较

3 讨论

作为多种心脏疾病的终末期状态，RHF的危害性堪比肺癌、乳腺癌等常见恶性肿瘤，故亦被称为心血管疾病中的恶性疾病。研究表明，RHF起病之初仅为应激状态下出现临床表现，进展到终末节段时，心功能严重受损的程度范围广泛，易对患者造成持续性影响，且致死率和致残率高，预后极差[6]。因此，如何提高RHF治疗水平一直是广大临床工作者探讨的热点和重点。

硝酸异山梨酯系有机硝酸脂血管扩张剂，可释放一氧化氮（NO），研究指出，NO能够刺激鸟苷酸环化酶分泌，促进鸟苷酸环释放，从而发挥心外膜冠状动脉扩张作用，使心室直径和室壁张力得到有效改善，最终实现降低心肌耗氧量的目的。此外，该药亦可作用于血管平滑肌，使其维持松弛状态，进而实现降低回心血量的目的，对改善心脏负荷具有一定积极意义[7]。多巴胺系β-受体激动剂，小剂量时可激动多巴胺受体，引起肾血管扩张，促进肾血流量增加，升高肾小球滤过率，具有一定利尿作用[8]。该药中等剂量时可刺激心脏β1受体，促进心肌收缩力加强、心率加快，使心排出量稳步上升，从而改善RHF患者的血流动力学异常，最终起到修复心功能的作用。RHF患者长期处于严重电解质紊乱状态，采用静脉注射给药的方式，给药剂量、速度难以精确，造成液体入量过多，加剧水电解质紊乱，形成恶性循环，严重影响患者恢复进程。因此，本研究采用微量泵注射，不仅输注速度均匀，计量精准，还可防止因短时间内大量液体输注所致的心衰加剧，进一步提高治疗安全性。目前就硝酸异山梨酯联合多巴胺微量泵持续注入治疗RHF鲜有报道。本研究结果显示，研究组治疗总有效率显著高于对照组，治疗后SV、CO、LVEF水平明显高于对照组，说明联合用药可产生协同效应，促进RHF患者心功能修复。

NT-proBNP是脑钠肽（BNP）的前体肽链结构的氮末端产物，多项研究表明，与BNP相比，NT-proBNP具有半衰期长、稳定性好、检测方法统一等优点[9]，目前已广泛应用于心力衰竭的诊断、危险分层，指导治疗和判定预后。本研究检测两组NT-proBNP水平发现，治疗后研究组明显低于对照组，证实两药联合微量泵持续注入治疗RHF的疗效及预后有一定积极作用。同时两组均未见严重不良反应，表明联合用药安全可靠。

综上所述，硝酸异山梨酯联合多巴胺微量泵持续注入治疗难治性心力衰竭疗效显著，可有效改善心功能，安全可靠。但本研究仅进行了短期观察，对此药物的中长期疗效尚有待加大样本长期研究证实。