甲状腺结节术前临床资料与术后病理结果对比分析

龙本丹 时立新 莫晓虹△

(1.贵州省人民医院内分泌科，贵州 贵阳 550002；2.贵州医科大学内分泌科，贵州 贵阳 550002 )

甲状腺结节是内分泌系统的常见病和多发病，是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。甲状腺结节大多数为良性，甲状腺癌占所有恶性肿瘤的2.3%[1]。甲状腺癌发病率在世界范围内呈上升趋势，近10年来发病人数急剧增加[2]，病因因国家或地区而异。不同性质的甲状腺结节，其治疗与预后不同。一般情况下，甲状腺良性肿瘤、多结节性甲状腺肿等绝大多数甲状腺结节患者可通过内科治疗达到控制，并非都要手术，仅极少部分患者会出现癌变需要手术切除。如果发现患者的甲状腺结节短期内增长较快、结节较大或内科保守治疗很难使结节变小或出现压迫症状者，则应及时做进一步的检查。鉴于甲状腺良、恶性结节的治疗手段完全不同，故甲状腺结节诊断的核心问题就是鉴别甲状腺结节良、恶性质，以采取合理有效的治疗。恶性肿瘤误诊可能延误治疗，而良性结节不必要的手术切除不但会给患者带来创伤和负担，而且可能会导致甲状腺功能低下。因此尽早做出正确的术前诊断十分重要。本文旨在探讨术前临床资料在判断甲状腺良恶性方面的价值，以便于今后临床工作中甲状腺结节良恶性的鉴别。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集贵州省人民医院普外科2010年2月至2012年9月经手术治疗的甲状腺结节患者645例的临床资料。其中男83例，女562例，平均(47.4±12.8)岁。根据术后病理结果分为良性结节组(n=526)和恶性结节组(n=119)。645例患者中排除近期服用药物(抗甲状腺药物、甲状腺素、含碘药物等)、甲状腺手术及放射性碘治疗影响甲状腺功能的因素，符合条件共594例。

1.2方法 (1)资料收集：从病案室获取患者的病史资料，设计标准化的病史资料数据库，逐一录入患者的年龄、性别、既往服药史、手术史、放射史、甲状腺功能、甲状腺B超、术后病理结果。(2)术前检查：①甲状腺功能测定：血清促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)，均在贵州省人民医院放射免疫室检测，应用ROCHE(罗氏)e601全自动电化学发光免疫检测仪。甲状腺功能正常范围由罗氏公司提供，TSH正常范围为0.27～4.20 mIU/L，FT3为2.80～7.10 pmol/L，FT4为 12.0～22.0 pmol/L。②超声检查：甲状腺B超均由我院B超室医师诊断，机器型号(philips-HD15)，探头频率(5HZ-12HZ)。记录结节数目、大小、质地、形态、边界、钙化、血流。(3)术后病理检查：苏木红-伊红染色，经贵州省人民医院病理科医师诊断。

2 结 果

2.1术后病理类型 645例患者中良性结节526例(81.6%)，恶性结节组119例(18.4%)。良性结节中单纯性结节性甲状腺肿432例(82.1%)，毒性结节性甲状腺肿33例(6.3%)，桥本病43例(8.2%)，甲状腺腺瘤11例(2.1%)，其它包括亚急性甲状腺炎2例、甲状腺脓肿2例、甲状腺囊肿1例、甲状旁腺腺瘤1例、纤维瘤1例，共7例(1.3%)；恶性结节中甲状腺乳头状癌83例(69.8%)，甲状腺滤泡癌33例(27.7%)，髓样癌1例(0.8%)，淋巴瘤1例(0.8%)，淋巴上皮癌1例(0.8%)。良性结节组中最多见的为结节性甲状腺肿(88.4%)；恶性结节组中最多见为分化型甲状腺癌(DTC，97.5%)；慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌17例(占恶性组的14.3%)，其中15例合并甲状腺乳头状癌，2例合并甲状腺滤泡癌。经术后病理证实有43例慢性淋巴细胞性甲状腺炎和2例亚急性甲状腺炎行甲状腺切除术，属误诊病例，占9.7%。

2.2甲状腺结节术前各项检查单因素分析 性别、年龄、TSH水平、结节直径、形态、边界、质地、血流、钙化与甲状腺结节良恶性相关，而FT3水平、FT4水平及结节的数目在甲状腺良、恶性结节组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。恶性结节组平均年龄早于良性结节组(P=0.001)，良性结节组在45～59岁年龄段的例数最多，而恶性结节组在<45岁年龄段的例数最多，且<45岁的甲状腺结节的恶性率最高。无论恶性结节组还是良性结节组，都是女性居多，而男性结节恶性率却高于女性(P=0.020)。恶性结节组的TSH平均水平高于良性结节组(P=0.000)，且甲状腺结节恶性率随着TSH不断升高而升高。见表1、表2。

表1 良性结节组和恶性结节组患者临床资料比较[n(%)]

注：a表示排除影响甲状腺功能因素后共594例患者甲状腺功能符合条件。

表2 良性结节组和恶性结节组患者超声特征比较[n(%)]

2.3甲状腺结节术前各项检查多因素分析 将甲状腺结节的良恶性作为因变量Y(良性为0，恶性为1)，以性别、年龄、TSH、结节的直径、形态、边界、质地、血流、钙化为自变量X，进行多因素Logistic回归分析，入选和剔除因子的几率临界值均为0.05。结果显示男性、年龄、TSH水平以及B超特征为形态不规则、实性、血流丰富、有钙化灶的结节是甲状腺癌的危险因素。见表3。

表3 甲状腺结节良恶性危险因素的Logistic回归分析

3 讨 论

甲状腺结节绝大多数为良性，但近年来甲状腺癌的发病率呈增高趋势，结节的癌变率达5%～10%左右，约占全身恶性肿瘤的1%～2%[3]。本研究结果中甲状腺结节以良性结节占大多数，单纯性甲状腺肿为其主要的病理类型，恶性结节组中分化型甲状腺癌占大多数，其中又以甲状腺乳头状癌居多，甲状腺结节恶性率仅为18.4%，并且经术后病理证实有43例慢性淋巴细胞性甲状腺炎和2例亚急性甲状腺炎行甲状腺切除术，属误诊病例，占甲状腺结节手术病例9.7%，这表明大多数手术的结节均为良性，对很多可以保守治疗的结节进行了手术切除术，而绝大多数的良性结节理论上是不需要手术切除的。诊断性手术比例在国外大多超过50%[4]。造成甲状腺结节过度手术的原因可能与该院未开展甲状腺细针穿刺抽吸活检(FNAB)及甲状腺自身抗体检测过少有关。美国甲状腺协会(ATA)2009年甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南及中国2012年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南均将FNAB作为术前评估甲状腺结节最准确、最有效的方法，是目前甲状腺结节性质判定和指导治疗的金标准。然而我国FNAB开展不够，缺乏专门甲状腺细胞病理医生，从而导致甲状腺结节过度手术治疗。

本研究中甲状腺结节男女之比为1：6.8，说明甲状腺结节中女性比例明显高于男性。国内冯尚勇等[5]调查发现，甲状腺结节的发病率存在显著的性别差异。有文献[6]报道雌激素和17β-雌二醇可通过与甲状腺组织中的雌激素受体结合并激活甲状腺细胞内促分裂素原活化蛋白激酶(MAPK)，从而导致甲状腺肿瘤的发生，说明甲状腺结节女性高发可能与雌激素有关。本研究中虽然甲状腺结节女性高发，但男性患甲状腺癌的比例却高于女性，在Logistic回归分析中也提示男性是甲状腺癌的危险因素。对于甲状腺癌是否男性更有患癌风险在不同的研究中是有争议的[6-7]。F.Sundram等[8]研究发现年龄较轻的甲状腺患者，其恶性率高于老年患者。有研究[9]发现年龄是甲状腺癌的独立预测因素，即年龄越小，发生甲状腺癌的危险性增加。本研究中恶性结节组发病平均年龄早于良性结节组。良性结节组在45～59岁年龄段的例数最多，而恶性结节组在<45岁年龄段的例数最多，且<45岁的甲状腺结节的恶性率最高，在Logistic回归分析中也提示年龄与甲状腺癌呈负相关，提示年龄越小，患甲状腺癌的风险越高。故临床工作中青年人患甲状腺结节时应引起重视。

近年来，TSH水平与甲状腺癌的关系受到学者们的关注。TSH可以刺激甲状腺增生和肿瘤形成，这可能与刺激TSH受体实现的生长作用有关[10]。虽然TSH在甲状腺癌发生、发展过程中所起的具体作用尚不明确，人类尚没有明确证据证明TSH的致癌作用，但动物实验发现抑制TSH可以保护接受放射性碘照射的大鼠，防止其发生甲状腺癌[11]。临床工作中甲状腺癌术后给予左旋甲状腺素抑制治疗，不仅提供了生理剂量的甲状腺素，还起到了抑制TSH的作用，从而阻断DTC患者癌细胞的生长，降低DTC的复发率和死亡率[12]。本研究中FT3和FT4水平在甲状腺良恶性结节组中差异无统计学意义，而恶性结节组术前TSH平均水平高于良性结节组。近年来发现严格筛选的健康志愿者，其TSH的上限在2.5 mlU/L[13]。因此本研究将0.27 mIU/L视为正常低限，低于此切点定为低于正常，高于4.20 mIU/L视为高于正常，在正常范围内又加入2.5 mIU/L切点，随着TSH水平逐渐升高甲状腺结节恶性率也增加，在Logistic回归分析中也提示TSH水平是甲状腺癌的危险因素，与文献[14-15]报道一致。

随着高清晰甲状腺B超在临床中广泛推广，甲状腺结节患病率也在逐渐增加。B超可发现甲状腺结节，并可确定结节的数目、大小、位置、质地、形状、边界、包膜、钙化、血供及颈部淋巴结等情况。中国2012年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南均推荐将高分辨率甲状腺B超作为评估甲状腺结节的首选方法，也提示B超如具有实性、低回声、结节内血供丰富、形态不规则、边界模糊、有微小钙化或呈簇状分布的钙化、颈部淋巴结异常的特征，提示甲状腺癌可能[16]。本研究提示结节数目、直径在甲状腺良恶性结节组中比较差异无统计学意义。以往认为，单结节为恶性肿瘤的危险因素，但近来研究[17]表明，多结节中恶性甲状腺肿瘤的发生率与单结节无明显差异。甲状腺癌大多呈浸润性生长，无包膜，故边界模糊为甲状腺癌的超声特征，本研究中边界模糊在单因素鉴别中有统计学差异，而在Logistic回归分析中无统计学差异，考虑可能与样本量不足有关。本研究Logistic回归分析中提示实性、形态不规则、血流丰富、有钙化灶的结节为甲状腺癌的危险因素。有报道[18]表明微钙化是诊断恶性结节特异性较高的指标(特异性85.8%～95%，敏感性29%～59%)，主要出现在甲状腺乳头状癌中。甲状腺良性疾病出现钙化较少，通常是由于腺瘤出血囊性变以后血肿吸收、机化可形成结节壁上钙化或者纤维隔带钙化，故在超声图像上可显示为弧形状或大颗粒状，后方伴声影，故其钙化应以结节边缘多见，出现微钙化机率小。本研究由于不同超声医生对钙化描述不一致，故难以划分钙化的大小，仅从结节有无钙化灶进行单因素和多因素的分析，也提示有钙化灶的结节为甲状腺癌的危险因素。

目前没有单一因素可以诊断甲状腺癌，需综合多种因素进行判断，根据本研究提示对于年龄较轻，超声提示结节为实性、形态不规则、血流信号丰富、有钙化的甲状腺结节患者应给与高度重视，定期随访，必要时行甲状腺细针穿刺细胞学检查。