腹横肌平面阻滞与切口局部浸润麻醉用于剖宫产患者术后镇痛效果的比较

刘 林 谢言虎 徐文平 李启健 肖 飞 常向阳 王立中 张引法

剖宫产术后疼痛严重影响产妇的恢复，不利于母婴交流和母乳喂养，增加了产妇术后并发症的发生［1］。剖宫产术后镇痛常用患者硬脊膜外腔自控镇痛（PCEA）和患者静脉自控镇痛（PCIA），但是这两种镇痛方法在临床应用中均存在局限性。由于区域阻滞不影响产妇的神志，有利于产妇术后活动和功能锻炼，且镇痛作用可靠，近年来受到高度重视［2］。腹横肌平面（TAP）阻滞已被证实用于剖宫产术后镇痛能取得很好的效果［3］，国外还有在剖宫产患者手术切口局部浸润局部麻醉药取得良好的术后镇痛效果的报道［4］。本研究旨在比较TAP阻滞与切口局部浸润麻醉用于剖宫产术患者术后镇痛的效果，为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究经过嘉兴市妇幼保健院伦理委员会批准，并与产妇及其家属签订知情同意书。选择2015年1—9月入院的足月初产妇60例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，拟择期行子宫下段剖宫产术。按随机数字表法将患者分为TAP阻滞组和局部浸润麻醉组。排除标准：合并心、肺、肝、肾和凝血功能异常，有罗哌卡因或阿片类药物过敏史和滥用药物史。

1.2 麻醉和术后镇痛方法 术前禁食8 h、禁饮6 h，无术前用药。入手术室后开放上肢静脉通道，输注37℃乳酸钠林格注射液10 mL/（kg·h），监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度。选择L3与L4间隙行硬脊膜外腔阻滞联合蛛网膜下腔阻滞麻醉联合穿刺，见脑脊液后，注入重比重0.5%布比卡因2 mL，调整麻醉平面至T6。患者术后均连接PCIA，PCIA配方为舒芬太尼（批号为1150507，宜昌人福药业有限公司）100μg加0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，参数设置为负荷量2 mL，背景剂量2 mL/h，单次按压剂量2 mL，锁定时间为15 min。本研究中剖宫产患者均采用横式切口，手术结束后，局部浸润麻醉组由产科医师在切口上下逐层浸润0.25%罗哌卡因（批号为MH1840，瑞典 AstraZeneca公司）各20 mL，共40 mL。TAP阻滞组由麻醉科医师在超声引导下行双侧TAP阻滞，参照McDonnell等［4］介绍的Petit三角（以髂嵴作为标志，背阔肌前缘、腹外斜肌后缘与髂嵴构成的三角），在髂嵴与肋骨下缘腋中线水平呈轴状位放置50 mm线性探头，寻找满意的图像，穿刺使用0.9 mm×80 mm无菌注射针，在实时超声引导下由前侧以平面内技术进针，使针尖在腋中线位于腹内斜肌与腹横肌之间，回抽无血无空气后，每侧注入0.25%罗哌卡因20 mL，共40 mL，在两层肌肉之间产生1个梭形空间表示注射成功。

1.3 观察指标 记录两组术后2、6、12、24、48 h各时间点的静态和动态疼痛VAS评分（0～10分），0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。记录患者术后第1次按压镇痛泵时间、术后24 h舒芬太尼用量。评估产妇术后镇痛的效果（1分为完全无痛；2分为有时轻度疼痛；3分为一直轻度疼痛，有时中度疼痛；4分为一直中度疼痛，有时重度疼痛；5分为一直重度疼痛，所有镇痛药物无效），1～2分为镇痛效果满意，记录两组镇痛满意的人数。记录两组与麻醉穿刺有关的血肿、感染、脏器损伤和局部麻醉药中毒发生情况，记录术后24 h恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制和尿潴留等不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料和手术时间比较 两组间产妇的年龄、身高、体重、BMI、孕周和手术时间的差异均无统计学意义（P值均＞0.05），见表1。

表1 两组产妇的一般情况和手术时间比较（N＝30，±s）

表1 两组产妇的一般情况和手术时间比较（N＝30，±s）

组别 年龄 身高 体重BMI孕周 手术时间（岁） （cm） （kg） （kg/m2） （周） （min）TAP阻滞27±3 160±4 69±7 26.8±2.3 38.4±1.3 48±7局部浸润麻醉28±4 159±3 68±7 27.1±2.7 38.6±1.2 45±8

2.2 疼痛VAS评分比较 两组产妇术后各时间点静态疼痛VAS评分的差异均无统计学意义（P值均＞0.05），见表2。TAP阻滞组产妇术后12和24 h时间点的动态疼痛VAS评分显著低于局部浸润麻醉组同时间点（P值均＜0.05），两组间术后2、6和48 h时间点的动态疼痛VAS评分的差异均无统计学意义（P值均＞0.05），见表3。

表2 两组产妇术后各时间点静态疼痛VAS评分比较（N＝30，±s，分）

表2 两组产妇术后各时间点静态疼痛VAS评分比较（N＝30，±s，分）

组别 术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h术后48 h TAP阻滞1.7±0.6 1.8±0.7 2.0±0.7 1.6±0.4 1.4±0.4局部浸润麻醉1.6±0.8 1.9±0.8 2.2±0.9 1.9±0.5 1.3±0.4

表3 两组产妇术后各时间点动态疼痛VAS评分比较（N＝30，±s，分）

表3 两组产妇术后各时间点动态疼痛VAS评分比较（N＝30，±s，分）

与局部浸润麻醉组同时间点比较：①P＜0.05

组别 术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h术后48 h TAP 阻滞 2.1±0.7 2.1±0.8 2.3±0.6①2.2±0.7①1.8±0.5局部浸润麻醉2.3±0.6 2.4±0.9 3.1±0.9 2.9±0.9 1.7±0.6

2.3 术后第1次按压镇痛泵时间、镇痛满意度和术后24 h舒芬太尼用量比较 TAP阻滞组术后第1次按压镇痛泵时间为术后（11.4±2.9）h，镇痛满意率为96.7%（29/30），术后24 h舒芬太尼用量为（50.6±1.9）μg，局部浸润麻醉组分别为（7.2±2.3）h、80.0% （24/30）和（53.5±3.4）μg，两组间比较差异均有统计学意义（P值均＜0.05）。与局部浸润麻醉组相比，TAP阻滞组产妇术后第1次按压镇痛泵时间延后、镇痛满意度更高、术后24 h舒芬太尼用量减少。

2.4 不良反应比较 两组均未见与麻醉相关的出血、感染、脏器损伤和局部麻醉药中毒症状。TAP阻滞组产妇术后恶心和呕吐发生率分别为10.0%（3/30）和 3.3%（1/30），局部浸润麻醉组分别为6.7%（2/30）和3.3%（1/30），两组均未发生皮肤瘙痒、呼吸抑制和尿潴留等并发症，两组间各不良反应发生率的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。

3 讨 论

TAP阻滞用于剖宫产术后镇痛的有效性已被证实［5-6］。另有研究［7-8］证实，在剖宫产术后进行切口局部浸润麻醉也能降低患者术后疼痛评分，减少阿片类药物的用量。TAP阻滞和切口局部浸润麻醉均在短时间内注入大剂量局部麻醉药，在其他研究中为避免发生局部麻醉药中毒多选择布比卡因，本研究选择了具有血管收缩作用的罗哌卡因。根据Labaille等［9］的研究，本研究采用0.25%罗哌卡因，容量为40 mL，总量为100 mg。

本研究结果显示，与局部浸润麻醉组比较，TAP阻滞组产妇术后12和24 h时的动态疼痛VAS评分显著降低，术后第1次按压镇痛泵的时间显著延后，产妇的镇痛满意率更高，术后24 h舒芬太尼用量更少，表明TAP阻滞麻醉的作用时间长于切口局部浸润麻醉，能提供更好的术后镇痛效果。

Chandon等［10］和 Tawfik等［11］研究发现，在剖宫产术后采用切口浸润麻醉与TAP阻滞麻醉比较，两组间术后疼痛评分和阿片类药物用量的差异均无统计学意义。但Aydogmus等［12］在剖宫产术后使用0.25%左布比卡因行切口局部浸润和TAP阻滞麻醉，发现TAP阻滞组术后2、6、12 h时的疼痛评分均明显低于局部浸润组。上述研究的结果与本研究结果有所不同，可能与以下因素有关：①Chandon等［10］的研究采用的是连续切口浸润局部麻醉药，而本研究使用的是术后一次性注入局部麻醉药；②Aydogmus等［12］使用的局部麻醉药是左布比卡因，Tawfik等［11］使用的是布比卡因，而本研究使用的是罗哌卡因，罗哌卡因有较强的局部血管收缩作用，使其吸收较慢，因此作用时间延长；③Aydogmus等［12］采用的是切口皮下局部浸润，而本研究局部麻醉药是由手术医师进行逐层浸润，作用效果更好，因此两组术后2和6 h时的动态疼痛VAS评分的差异无统计学意义。本研究中TAP阻滞均在实时超声引导下进行，未发现与穿刺相关的出血、感染、脏器损伤和局部麻醉药中毒症状，而局部浸润麻醉组也未发现与局部浸润相关的出血、感染和局部麻醉药中毒症状，两组产妇术后24 h恶心、呕吐等不良反应发生率的差异也均无统计学意义。

虽然本研究所有患者均未发生切口感染，但因样本量较小，因此在切口局部浸润局部麻醉药是否影响切口愈合仍需大量临床资料加以证实。

综上所述，与切口局部浸润局部麻醉药比较，TAP阻滞麻醉用于剖宫产术后镇痛的效果更好，作用时间更长，患者镇痛满意度更高。