医保支付标准概念与实践

■文／张晓

医保支付是我国基本医保制度有效管理和深化医改的重要环节，是医保基金科学合理用于医药服务购买与补偿服务的主要方式与途径。由于受医保基金总量约束，医保的支付方式选择与支付标准制订，在我国医保制度改革实践中长期面临挑战，影响着医保基金财务的平衡与制度的可持续发展。因此，在政策内涵与实践操作中，弄清楚二者的本质属性和内在联系，对中国特色的医保制度高质量发展具有至关重要的作用。

支付标准是支付管理的核心

在医保实践中，医保支付标准起着决定性的作用，因为其直接影响着医保基金的使用效率。根据基金给付的时间节点，医保基金支付一般分为后付制与预付制，也称为回溯性支付与前瞻性支付。尽管各有其优缺点，但医保支付标准制定是否具有科学性、合理性、可操作性将直接影响医保基金的使用效率和政策目标的实现。医保支付标准是医保支付管理的核心，其本质是对医保管理中医药服务消费设定的补偿标准，通过与医药采购等相关政策衔接配合，对医药服务的价格发挥市场调控引导作用，达到“发现市场真实价格、引导价格合理形成”的制度目标。

医保支付标准的制订有其自身的规律和要求，需考虑诊疗、药品、设施、检查等的规范与标准，医保管理规范与标准，信息技术规范与标准等。在医保的具体实践中，特别是对于药品、耗材等，可以探索和鼓励建立医保支付标准与谈判采购价格协同的机制。从规范和科学管理的角度，可以通用名来制定药品的医保支付标准，对未通过一致性评价的药品，支付标准不得高于通过一致性评价的药品，这有利于药品的科学、合理使用。鉴于医保支付标准的制订需考虑的因素众多而复杂，而且会随时间、成本等因素的变化而变化，很难精准确定，常常是服务提供者与购买者（保险人）之间谈判协商的重点。

支付标准不同于价格形成机制

医药服务提供者提供服务后获得医保专项基金补偿的多少，完全取决于医保的支付标准与医保支付方式。在医保制度与政策的具体实践中，医保支付标准一般都不太被医药服务机构与医生所接受。如美国，医保支付标准在不同的医学科室间一直存在争议，对此，上世纪80年代美国国会就提出建立一套被广泛接受的“支付标准”，其委托萧庆伦教授团队研究出的资源消耗相对价值表（RBRVS），主要根据医师执业投入、医师各类专科训练成本以及医师各科执业成本的科学方法，来衡量医师执业时的实际与潜在投入，从而设定了医保支付标准的相对价值表。另一个具有代表性的是德国的药品支付标准，它是由参考价格来制订医疗保险基金购买方的支付标准，但企业仍然可以自主定价。德国用参考价格来制订支付标准是一种间接的价格管控手段，且管控效果良好。

2017年国务院办公厅出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，但关于医保支付标准尚缺少相应的规范。究其原因，主要在于：一是缺乏相关的法律依据，医保支付标准制订的主体一直不明确，尽管由支付方（即保险人）制订支付标准是一种主要方式，但也难以排除由保险人与医疗服务提供方共同制订，或由医疗机构或医疗团体制订等形式，这也是新的医保治理发展的客观要求；二是医保支付标准制订涉及的因素众多，依据的标准不统一，如医疗处置成本、市场交易价格、保险人与医药服务提供者的谈判协商，以及复杂的医疗服务各专科医疗成本的相关因素等；三是医保支付标准是一个系统的服务供给体系，而不仅仅是单一的服务标准，如药品、诊疗项目、耗材、服务单元等。

以药品目录调整和药品谈判为例，今年1月国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，2月国家医疗保障局印发《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》，去年11月国家药品集中采购试点的11个城市联合采购办公室印发了《4+7城市药品集中采购文件》，以及当前积极推动的医保基金总额控制下的诊断相关组-预付费制度（DRGs-pps）等工作，正在为医保支付标准的制订提供必要的依据。但需要关注的是，药品领域医保支付标准的制订，是基于基金支付能力的补偿水平，不是药品的定价。就医保基金支付而言，完整的疾病诊疗与服务的医保支付标准才是评判医保支付有效性的重点。

医保支付改革一直被认为是降低医疗服务价格（主要是药品价格）并重构供方激励结构的“命门”。但值得注意的是：科学合理地选择医保支付方式与制订医保支付标准的目的在于，保证医保基金的收支平衡，对提供合理医疗服务的机构与人员给予财务补偿保障，规范医疗服务中供方的医院、医生的诊疗行为，更好地引导医疗资源的合理、优化配置，助推医保制度的深层次改革。

此外，医药服务价格形成机制与医保支付标准的制订是完全不同的两个概念，如把医保支付标准作为价格的基准或“医保支付价”是不正确的，这种指导思想是会损害市场机制在资源配置中发挥正常作用的，长期来说，必将造成医保政策的福利与运行效率的损失。

综上所述，医保支付标准是医保体系的核心内容，是医保政策科学有效运行的保证。医保支付有效的前提首先是医保在政策上有合理目标，在运行上有合适的机制保证。其次，医保支付需要各利益方在价值上有共识，是一种以价值体现为基础的治理体系和治理方式，是一种风险分担的机制和科学的管理模式。第三，医保支付是一种预算约束的购买行为，它需要建立总额约束下的支付方式和技术方法去实现既定的医保政策目标。第四，医保支付标准受医保基金支付能力与承受能力约束，因此，科学制订支付标准是提高医保基金使用效率、保障医保政策健康持续高效运行、更好提高保障水平的关键。■