增强“获得感”，如何提升工伤保险经办管理可及性？

工伤保险制度是社会保险体系的重要组成部分，经过长期的探索、改革和完善，工伤保险事业取得了长足的发展。特别是党的十九大以来，人社部以推动工伤保险经办服务实现“五个转变”为抓手，为参保人员提供方便快捷的服务。从重管理到重服务、寓管理于服务的转变；从民生问题导向到人民需求导向的转变；从便我到便民、劳民到劳我的转变；从人工操作为主到信息化智能化替代人工操作的转变；从数据烟囱、信息孤岛到信息互联共享的转变。然而，随着经济社会结构的持续转型、社会治理方式的深刻变革以及机构改革的深入推进，工伤保险实现高质量发展的形势则变得更加复杂。

党的十九大报告指出，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。工伤保险“不平衡不充分”的问题也同样存在，主要是工伤预防、工伤补偿和工伤康复“三位一体”的制度体系还不够完善。此外，由于我国工伤保险起步较晚，大部分地区结合实际推进工伤医疗一体化管理，在机构设置、经办队伍建设、经办业务管理、信息系统建设等多方面与医疗保险高度契合。医保职能调整后，一方面使得工伤保险经办管理长期形成的散、乱、弱等问题更为突出，另一方面也必将对工伤保险管理服务机构的理顺、经办队伍的稳定、政策标准的统一、协议医疗机构的管理以及信息系统的协同共享等多方面产生影响。这就对工伤保险管理服务工作的连续性、稳定性带来严峻挑战。

面对新形势，要稳中有进、稳中有变、稳中有为地推动工伤保险实现高质量发展。一是加快完善工伤预防、工伤补偿和工伤康复“三位一体”的工伤保险制度体系；二是抓好工程建设领域、高风险行业、小微企业等民营经济、新经济新业态从业人员参保扩面工作；三是全面规范认定鉴定工作，切实提升认定鉴定工作科学化、规范化水平；四是着力补齐工伤保险信息化的短板；五是完善工伤保险管理服务体制机制。

2019年是决胜全面建成小康社会第一个百年奋斗目标的关键之年，也是新中国成立70周年，如何抓住新机遇、迎接新挑战，推动工伤保险实现高质量发展？本期围绕“增强‘获得感’，如何提升工伤保险经办管理可及性？”这一话题进行讨论。

特邀嘉宾：

“三位一体”保权益

主持人：请您简述贵省（市）工伤补偿、工伤预防和工伤康复的现状。

刘中海：长沙市自工伤保险工作开展以来，工伤补偿水平逐年提高，实行医院联网结算后，各项工伤保险待遇及时足额拨付，工伤职工伤残津贴、护理费和供养亲属抚恤金实现“13连调”。在工伤医疗费用管控方面，长沙市还存在诸如工伤职工旧伤复发难确认、工伤过度治疗现象难控制、工伤医疗造假行为难遏制、工伤医疗费用监管难到位等问题亟待解决。

工伤预防方面，执行协商预算、报账制，确保工伤预防项目的可行性和有效性；联合多部门，形成齐抓共管的工伤预防部门联动机制；引进先进工伤预防培训项目，推动工伤预防培训更趋精准化，从而逐步实现长沙工伤保险从单纯的事后补偿向事前预防转变。2004年，长沙市提出“建立工伤预防和康复相结合的工伤保险制度”,探索建立了早期康复介入、长期康复、临床路径管理、对协议康复机构采用次均控制费用、多形式组织职业康复、提供个性化康复计划、引导工伤职工加强自我康复等制度，形成了“制度保障、标准管理、榜样示范、相对集中”的特色模式，实现了从单纯的生理康复向全面身心康复的重大突破，构建了“康复制度基本完善、康复理念深入人心、康复机构布局合理、康复人数稳步增长、康复水平明显提高”的工伤康复体系。

吴新利：作为全国工伤预防试点城市，舟山市将工伤案件高发、多发企业列入重点监管对象，加大跟踪监管力度，多种形式开展政策宣讲培训活动，进一步加强工伤保障力度，参保企业工伤预防意识明显增强。根据用人单位上年度工伤保险基金支缴率、工伤事故发生率、安全生产管理及职业病危害程度等因素，实行工伤保险费率浮动管理，调整当年度工伤保险费率档次。加强对工伤保险领域新情况新问题的研究，探索建立政府牵头、多部门协作的工伤保险协调机制及工伤预防常态化工作机制，探索新产业新业态从业人员职业伤害保障制度。但是，由于康复机构往往偏向于医疗康复治疗，对伤残职工职业康复的经验有所欠缺，并缺乏统一的职业康复标准，实际操作中存在的问题较多。

王泰山:目前，南通市已初步形成认定、鉴定、待遇支付信息系统一体化，大力推广联网结算，简化报支流程。制定出台了市级完整的工伤预防工作意见，建立了持续改善式工伤预防培训，形成由风险评估、培训、移动式VR体验、引导企业自主培训、回访等完整的闭合流程。工伤康复依托两家二级以上的康复协议医院资源，形成“先康复、后评残”和“早、中、终”期康复情况监督评价机制。由于目前关于补偿的很多政策不明确，实际经办缺乏具有操作意义的指导。比如供养亲属抚恤金与居民养老保险待遇、被征地农民补偿是否可以同时享受？按照项目形式参保人员中1—4级工伤人员社会保险缴费主体责任由谁承担？超龄人员是否应该获得一次性医疗补助金和一次性就业补助金？而工伤预防虽然有正式的协议文本，但工伤预防培训形式多样，费用组成不同，国家层面没有关于费用标准的相关规定，工伤预防先行先试地区在实施过程中存在确定费用预算标准超支的风险。

牟淑兰:胶州市工伤待遇经办机构实行“零跑腿、多渠道、快支付”的模式。除了交通事故发生的工伤医疗费外，其余的治疗费在协议定点医院出院时直接结算，住院期间的伙食补助，在出院时直接打到个人账户上。工伤职工鉴定了伤残等级后，工伤待遇经办机构会将一次性待遇核准表邮寄到该职工单位，“企业盖章+职工签字”确认后，相关待遇会直接打到企业提供的个人账户或单位账户上。目前，此举措正在进一步完善中。

实行工伤预防以来，胶州市采用“三单式”培训模式，即企业“点单”、培训机构“派单”、政府“买单”。“点单”是指由参训企业根据自身的实际情况提出培训需求;“派单”则要求培训机构提前走访企业，了解企业的实际情况，有针对性地提出培训方案;“买单”是指由胶州市人社局依据各培训机构实际完成的培训人数和培训质量支付培训所发生的费用。

探索管理新路径

主持人：医保职能划转后，应如何解决工伤保险经办力量薄弱、专业人员流失、信息系统建设等问题？如何做好协议机构管理工作？

王泰山:医保职能划转之前，工伤保险一直被当作小险种看待，重视度不够。而与养老保险、医疗保险等相比，工伤保险待遇项目却更加繁多，且每个待遇项目的计算标准、方法并不一致，实际工作中需要专业且与工伤保险经办工作业务量相适应的经办人员。这就要求从粗放式管理向精细化管理转变，做大做强工伤保险事业。

医保职能划转后，原需要借助其平台的工作，确实受到了一定影响。为解决相关问题，一方面希望重视加强工伤保险经办专业人才队伍建设，增强经办力量，逐步理顺从上至下的经办体制，加强信息系统建设以及医疗机构、辅助机构的协议管理。

同时，也应该认识到，工伤工作最大的特点是：待遇支付是依据工伤认定结论进行的。由于工伤认定面临的情况比较复杂，申请认定的时间较长，单位一个月以内，个人一年以内都可以申请，这增加了医疗费联网结算的难度。建议探索通过对用人单位信用管理的方式推动联网结算工作，解决手工报支人手不足的问题，保证工伤职工得到及时的医疗救治，减轻企业的垫支成本。

吴新利：机构改革之前，舟山市借助医疗保险对医疗机构的管理力量开展工伤医疗服务管理，并设立医疗工伤处负责医疗及工伤保险服务协议、医疗监督、信息系统及经办服务力量等方面的工作，从事工伤保险的经办人员同时也承担着医疗保险或生育保险工作。

医保职能划转之后，涉及社保经办机构调整，包括从事工伤保险工作人员的转隶与分离，对原本专业经办力量相对薄弱的工伤保险经办提出了新的挑战，并将在近期和今后一段时期直接影响工作的有序开展。因此，我们以机构改革为契机，不断完善工伤保险制度建设，根据发展需要完善经办处室设置，加强专业人才补给，引进医疗管理专业及法学等相关方面人才，努力提升工伤保险经办能力。同时，积极创新管理模式，深化“商保合作”，借力商业保险公司，扩充经办力量。

机构改革后，工伤协议机构依托医保平台的固有模式被打破，舟山市积极探索工伤保险定点医疗机构协议管理，以工伤医疗费用实时联网刷卡为载体，规范工伤医疗、康复行为，提高工伤保险基金使用绩效。

为探寻提高杂质铅脱除较为合理、有效的工艺控制条件和解决办法，首先对闪速吹炼工艺中铅的分布进行了系统分析。中原冶炼厂铜闪速吹炼过程杂质铅的走向与分布见表2。

刘中海：长沙市工伤保险部门探索“工伤保险+商业保险”模式，实施补充工伤保险项目，借助商业保险力量和网络，提升工伤保险经办能力和水平；实施部分审批权限的下放，即将协议医疗机构纳入工伤医疗控费管理者的队伍，成立工伤住院审批、旧伤复发确认小组，工伤医疗变前置审批为事后监管，有效调动了医疗机构的主动性，确保工伤保险经办机构能够集中资源，提供更好的经办服务；通过实行协议医院联网结算，一方面减轻了用人单位垫付医疗费用的负担，方便了工伤职工就医，另一方面强化了工伤监管机构对协议医院的监管，控制了不合理诊疗行为的发生；完善协议医疗机构的监督管理机制，不定期对协议医疗机构进行病例抽查、现场检查，开放公开举报渠道，建立工伤违规医院档案信息库，对违规处理情况进行记录，实行扣分累计考核制度。

梁毅:工伤保险定点医院的管理，是工伤保险管理比较薄弱的环节。在以往的管理中只重视了医疗机构治疗疾病的基本功能，却忽视了医疗机构作为工伤保险定点医疗机构所应承担的其他内容。比如：对工伤职工身份的核实、对工伤发生过程的记载等。与医疗保险定点医疗机构选取目的不同，工伤保险定点医疗机构除了满足医疗服务的基本需求外，应该更专业、更精细。实现工伤医疗机构专业化、精细化的服务，就需要做好“协议管理”这篇文章。包括“协议”的制定，比如针对工伤职工的特点，制定有利于管理的内容条款；对协议的履行、协议的监管，可以让每一位工伤职工对医院服务评价打分；还包括违反协议后的追责等等。

推进流程一体化

主持人：如何建设工伤认定、劳动能力鉴定和经办业务流程一体化信息平台？如何实现与外部门的数据共享？

梁毅:说到工伤保险信息化平台和数据共享，其实我们可将这个命题拓展为“互联网+工伤保险”。信息互联，包含工伤保险系统内互联和系统外互联，系统内互联是将工伤认定、劳动能力鉴定、经办机构之间的无缝衔接和数据共享，系统外互联包括工伤保险所需数据提供的所有部门。信息互通，指的是互相沟通，尤其是与工伤职工的沟通，了解职工的需求，提供个性化、专业化的工伤保险服务，根据数据终端的各种反馈，不断完善工伤保险信息化建设。智慧保险，即智能型工伤保险系统，是在大数据的基础上，实现工伤保险智能化。比如工伤职工发生工伤后，系统根据现场数据立即判断是否认定工伤，职工进入医院后，医院系统自动与工伤保险经办机构实现对接等。

刘中海：2018年6月，长沙市人社局服务窗口统一进驻市政务服务大厅，有12项涉及工伤保险的服务事项被纳入“最多只跑一次”改革事项，实现“一窗受理、全网办结”。用人单位、劳动者可通过政务平台直接申报工伤或是到相应窗口递交材料。窗口受理后，后台工作人员按照审批流程，自动流转审批，形成最终的业务办理结果，从而压缩业务审批时限，实现工伤认定和调查分离，提高服务效率。“互联网+政务服务”还搭建了部门间数据共享的有效平台。通过政务平台信息共享平台，实现全流程实时记录、即时交换、互相核验、精确管理，从而全面提升工伤保险信息化水平，更好地与外部门进行数据共享。

吴新利：舟山市利用“互联网+”深度融合综合柜员制经办，以标准化管理为基础，全面推广“互联网+人社”标准化服务平台，将所有社保经办事项全部纳入平台受理，实现人社综合业务无差别全科受理。以全民参保动态管理库为基础，借力全市人社一体化数据中心资源优势，工伤认定决定书和劳动能力鉴定结论书等关键性信息实现部门间数据流转，构筑了市、县（区）、街道（乡镇）、社区（村）四级实时联动的数据集中系统，形成了全市业务经办“一张网”，实现经办数据全市集中、纵横联网和实时共享。推动数据一体化，实行窗口所有业务经办的电子化管理，把牢数据录入标准，提高整体数据质量，推进电子档案在经办服务中的实际应用，做到电子档案的全市共建共享。工伤认定及待遇支付涉及交通事故责任认定结论或死亡证明材料，可通过跨部门信息调用，无需参保人员现场提供。同时，大数据管理局的成立，加速了行政职能部门数据统一归集的进程，为部门间数据共享提供行政程序及技术保障。

牟淑兰:2018年10月1日起，胶州市工伤认定、劳动能力鉴定和经办业务运行实行“三化”系统信息管理体系,即“信息化、标准化、一体化”，且共享一个数据库。工伤职工进行完工伤认定再做劳动能力鉴定业务时,系统将自动读取工伤认定相关信息。在做待遇经办业务时,输入职工的基本信息,其工伤认定和劳动能力鉴定结论信息,系统将随即读取。

工伤保险不是一个独立的个体，实现与外部门的数据共享，对于保障工伤保险基金有序健康运行至关重要。目前胶州市社保部门与当地民政、公安、医院、工商、医保局建立统一的数据库，形成统一的联合性共享系统，建立信息共享平台，共享数据，共享信息，并在此基础上，逐步完善协作共享机制。例如在工伤认定时，需要工伤职工所在单位信息，可以直接联网查询工商登记的信息，医院也可以直接共享工伤认定信息，一旦认定工伤，医院可以直接联网结算。

提升经办可及性

主持人：提升工伤保险经办管理可及性，如何加速工伤保险待遇的审核和支付，让工伤患者及其家属更快获得工伤保险待遇？如何防范工伤保险基金冒领风险？

刘中海：长沙市在提升工伤保险经办管理可及性方面，一是对工伤认定案件实行分类管理，完善案件调查制度，探索行政和经办一体化办公的工作模式，从源头上解决待遇享受等待时间长的问题；二是除保留原有的现场验证方式外，新增了协议医疗（康复）机构协助验证、单位集中验证、网络视频认证等方式，工伤职工旧伤复发到医院就医，或是到所在街道社区和原单位办理业务，亦或是通过电视视频、手机视频都可顺便完成验证，从而保证工伤职工及时、快速享受待遇；对治疗终结后医疗费用2000元以内且无伤残等级的“小工伤”事故，实施简易处理程序等。

为防范工伤保险基金冒领风险，长沙市严格把控工伤保险待遇审核流程，合理设置工伤保险待遇领取准入机制；充分利用信息平台实行动态监管，确保工伤保险支出合理；采取集中核查+日常核查的方式，不定期实施突击现场检查；加大违规行为的查处力度。

吴新利：舟山市不断优化经办流程，提升工伤患者办事体验，对于2018年以后发生的工伤直接将工伤待遇发放给工伤职工或者供养亲属本人；取消一次性伤残补助金，对于1—4级伤残津贴，工伤职工及家属在劳动能力鉴定现场面鉴结束后无需再申请，由工伤业务经办部门通过数据内部流转直接支付相关费用；网上网下联动，借助信息技术支撑，将受理前台从固定的实体窗口延伸到网上、掌上和自助端，工伤职工可通过浙江省政务网、人社APP或自助服务机申请工伤待遇支付。

为减少工伤基金冒领的风险，舟山市探索建立基金风险预警机制，强化内控稽核，借助大数据研判风险，提高社保数据和基金的非现场稽核能力和安全管理能力。在工伤待遇申请时自动查验获取相关信息，有效杜绝材料造假现象。在工伤待遇支付前反复核对身份信息及参保缴费信息，进一步提高经办的精准度。同时，舟山将研究探索工伤保险待遇支付管理规程，统一全市工伤保险待遇支付口径，进一步规范支付程序，实现全面风险管控。

牟淑兰:胶州市工伤保险部门打造“网上办理，邮寄送达，在家领取”模式。首先是在源头核实信息，以确保工伤认定结论、鉴定结论、工伤核准表等准确及时送达；其次要充分利用“三化”系统平台，加强网络协作，联合办公等，并开展工伤认定结论 “短信+邮寄”、劳动能力鉴定结论 “公告+邮寄”和伤残待遇支付 “核准+邮寄”三种模式，真正实现“零跑腿、一次性办好”。

为减少工伤保险基金的跑冒漏滴，胶州市工伤保险经办部门一是采用“生存信息共享，动态实时查询”的办法，对1—4级工伤职工及工亡人员供养亲属，取消了每年进行集中生存认证，转为与当地民政、公安、医院信息共享，及时获取人员相关生存信息，动态实时查询。二是采取对辅助器具编号标码的办法，对于安装辅助器具的职工，重点监管协议辅助器具安装机构，要求其在每一具假肢上标码，此码具有唯一性和防伪性，对更换假肢的职工进行不定期访问抽查，适时掌握信息。此外，加强系统建设，在程序设置上进一步完善，严格设置待遇享受条件。■