走向全民医保——新中国社会保险史话之六

古钺

4月的社保史话记述了我国职工医保制度的变迁，那是现今全民医保体系的一个重要源流和“组件”。本篇说说另一个源流和“组件”——城乡居民医保制度的萌生和发展。

老农合潮起潮落

中华人民共和国成立后，针对农村地区严重缺医少药的现象，人民政府大力兴建医疗卫生设施，有计划地培训基层卫生人员，努力改善农民卫生健康状况。随着农业合作化的发展，在公共投入增加的同时，一种新的资源配置形式被群众创造出来——1955年5月1日，山西省高平县米山乡以3家私人药铺和10位民间医生自愿结合为基础，成立了联合保健站。具体运作方式是：农业合作社从公益金中提取15%—20%，农民每人每年自愿缴纳2角钱的“保健费”，再加上药品利润等医疗业务收入，构成经费来源；缴费的农民患病治疗免收挂号、出诊费等；保健站医生分片负责村民的卫生预防和巡回医疗，用计工分与支现金相结合的办法付其酬劳。卫生部发现了这一典型，报请周恩来总理同意，1956年决定把米山乡的经验向全国推广。此后，多地相继办起了类似的合作医疗，有的称“统筹医疗”，有的叫“集体保健医疗”。1959年在山西省稷山县召开的全国农村卫生工作会议，将名称统一为农村合作医疗制度，就是后来所说的“老农合”。1960年2月，中共中央转发卫生部的报告，肯定了这种办医形式，要求各地参照执行。到1962年，农合医疗对行政村的覆盖率达到46%。1968年12月，毛泽东主席专门批转了湖北省长阳县乐园公社合作医疗的经验，次年卫生部等部门颁布《农村合作医疗章程（试行草案）》。到1977年底，全国90%的生产大队实行了合作医疗，农村人口覆盖率达80%以上，被世界银行称为“低收入发展中国家举世无双的成就”。以今天的视角看，“文革”动乱中许多社会保障制度都遭到严重破坏，唯独老农合逆势而兴，高层的强力政治推动应是主因，而在特定历史条件下大批知识分子被迫下乡、带去了农村奇缺的医疗知识和专业人力资源也是一个重要因素。

20世纪80年代初农村经济体制改革，普遍实行家庭联产承包责任制，集体经济组织的筹资功能和动员能力衰减，“赤脚医生”群体许多也回归农业了。在外部条件的巨大变化中，老农合进入了“退潮期”，到1989年，全国的行政村中仅剩下5%仍在坚持实行。2000年世界卫生组织公布各国卫生筹资与分配公平性评估排序，我国列在191个成员国的第188位！老农合陷入低谷。

新农合爆发式成长

进入新世纪，中央作出统筹城乡发展的重大战略决策，社会保障制度也渐呈从城市向农村发展扩延的态势。2002年10月，中共中央、国务院印发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，针对农民因病致贫、返贫问题突出的现实，决定“逐步建立新型农村合作医疗制度”，目标是到2010年基本覆盖农村居民。国务院随即召开全国农村卫生工作会议，部署开展新农合试点。

新农合与老农合都遵循自愿加入、互助共济的原则，而新农合之“新”，最显著之处在于政府每年对每个参合农民给予不少于20元的财政资助。政府成为资金投入的重要一方，大大超越了老农合仅由农民自行互济的局限，显示了公共财政向民生领域倾斜的取向，对农民参合有很强的吸引力。2004年，首批333个县启动试点，到年底实际参合农民8000多万人，受益7600万人次。又过了仅半年，试点县和参合农民就翻了一倍，国务院决定，2006年将原定20%左右的试点面加速到40%，同时提高中央财政和地方财政的补助标准各到20元。至年底，实际试点面达到51%，参合农民1.79亿人，当年1.22亿人次受益。2007年，中央决定新农合再次提速，试点面达到80%，实际结果是双超80%——试点县2451个，占全国县总数85.6%；参合农民7.26亿人，占全国农业人口的83.5%,；当年受益4.53亿人次，比上年增长2.7倍。2008年，中央和地方财政补助标准再提高一倍，农民个人缴费也由10元增加到20元。到当年6月底（也就是11年前的本月），全国2729个有农业人口的县（市、区）全部实施了新农合，提前两年实现了制度全覆盖的目标；全国参合人数年末达到8.15亿人，当年有5.81亿人次受益。

罗列数字往往是枯燥的。但连续跳跃的数字却真实记录下那段快马加鞭的历史足迹。短短5年时间，新农合从萌芽破土繁衍成漫山遍野的花海，尽管保障水平还很低，运作机制尚稚嫩，却预示出全民医保的宏大前景。

城居医保3年普及

2006年，又一个庞大群体的基本医疗保障问题被提上决策议程：城镇中多达2亿人的非就业居民主要是职工的直系亲属，在劳保、公费医疗制度中曾享受过半费医疗，但改革后的职工医保制度已不再普遍实行这一政策，而他们又不属于新农合的覆盖范围。党的十六届六中全会决定，为这个处于职工医保和新农合两大制度“夹缝”中的群体专门建立以大病统筹为主的保障制度。

2007年，城镇居民基本医疗保险制度（城居医保）在88个城市开始试点，基本政策与新农合高度一致，只是管理机构不同，由人社部门及其社保经办机构负责。到年底，加上自行探索的地区，全国共有137个地市的692个区县建立了城居医保制度，实际参保4291万人。2008年，跟进新农合普及的步伐，国家批准的试点城市骤增到229个，而实际开展试点的城市达到317个，参保居民1.18亿人。2009年，国务院决定全面开展城居医保工作，同时将2000多万在校大学生也纳入。至年底，城居医保的人群覆盖率约为80%，基本补齐了制度“短板”；与新农合合计，全年实际参保、参合10.15亿人，有8.33亿人次从中受益。全民医保基本实现。

2010年颁布的社会保险法专章规定了“基本医疗保险”，把职工医保、新农合、城居医保并列为我国医疗保险的三项基本制度。此后，三项制度比翼齐飞：总覆盖人数在2009年12.3亿人的基础上，逐年增长到13.5亿人，超过全国总人口的96%。2016年后，中央指导各地归并新农合和城居医保，整合为统一的城乡居民基本医疗保险制度；各级政府对城乡居民医保的财政补助标准持续提高到不少于520元，并相应提高了个人缴费标准。2018年，新组建国家医保局，统一管理职工和城乡居民医疗保障，是年，基本医保总筹资2万亿元，总支出1.7万亿元；保障项目继续扩展，居民住院医疗费用由医保基金支付的最高限额分别达到城镇和农村人均收入的6倍，全民医保效能持续提升。

在全民医保体系构建中，还施行了三大重要举措：

建立医疗救助制度。配合新农合试点，2003年率先在农村地区试行医疗救助，通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资，对贫困农民参合缴费予以全部或部分资助，对因患大病经新农合补偿后个人负担医疗费用仍过高的再给予适当救助。在新农合推进的5年中，累计资助9458万人参合，同时直接救助2024万人次。2005年至2007年又试点建立城市医疗救助制度。2009年，两项制度合并为城乡医疗救助统一施行，最高峰的2014年资助了6724万城乡居民参保参合，同时直接救助2395万人次；随着政府补助标准提高，2018年资助参保减少为4972万人，而享受直接救助的达到3825万人次。

大病保险“兜底”。2012年开始进行城乡居民大病保险试点，从医保基金中划出一定比例，对大病患者发生的高额医疗费用，在基本医保基础上给予进一步保障，基金实际支付比例不低于50%，政府通过招标选定商业保险机构具体承办。2015年，这项制度在全国全面实施，当年即有273万人从中受益。2019年，国务院决定当年对城乡居民医保新增30元财政补助的一半以上要用于大病保险，同时降低和统一全国大病保险“起付线”，基金支付比例提高到不低于60%。这一制度与脱贫攻坚战紧密结合，在很大程度上缓解了因罹患大病致贫、返贫的矛盾。

实行异地就医医保费用直接结算。全民医保的可及性不仅体现在群体的广泛覆盖，还应反映在医保服务的便利化上，而在我国人口流动性增强的背景下，跨地区就医的即时结算正是群众的迫切需求之一。在各地陆续解决了统筹范围内及省内异地就医结算问题后，2016年国务院果断推出了跨省异地就医住院医疗费用直接结算的举措。到2017年9月底，国家级异地就医结算信息系统搭建起来，定点医疗机构入网、需求群体备案、省级预付金归集等工作初步完成。2018年，全国各级医保经办机构基本全部接入国家结算平台，入网的医疗机构有1.5万家，累计备案各类异地就医人员354万人，全年跨省直接结算132万人次的319.4亿元医疗费，其中医保基金支付188.5亿元，次均支付1.4万元，大大减轻了群众跑腿、垫支的负担。

医疗保障被称为“世界难题”。我国在上世纪50年代实行劳保、公费医疗，探索农村合作医疗，撒下了全民医保的第一把种子；经历了雨雪风霜，终于在新世纪开花结果。党的十八大后，全民医保继续巩固发展，公平性更强，人民群众获得感更高。回顾几十年历程，坚定不移的政治决心、实事求是的科学态度、与时俱进的创新精神，是实现全民医保的最深层次经验，也是进入新时代，完善全民医保体系、提出破解世界难题的中国方案的基本遵循。■