血清学指标联合瞬时弹性成像对乙肝肝纤维化及食管静脉曲张程度的诊断价值

李莉 李淑敏 张志涛 赵杰

乙型肝炎肝硬化代偿期没有典型症状，临床诊断多依据辅助检查、病史等资料，而确诊需作肝穿刺活检，因此早期无创诊断是该领域研究的热点。肝脏瞬时弹性成像（transient elastography，TE）能够检测肝脏硬度值（liver stiffness measurement，LSM），在 2015年即被《中国慢性乙型肝炎防治指南》推荐为成熟的无创性检查，是评估肝脏纤维化的重要手段[4]。同时，该指南还指出，LSM与其他血清学指标联合应用时能提高诊断效能。食管静脉曲张（esophageal varices，EV）是乙肝肝硬化的常见并发症，EV在肝硬化患者中的年发病率为5%～10%，如不及时治疗会发展为食管静脉曲张出血（esophageal varices bleeding，EVB），是此类患者死亡的重要原因[5-6]。有学者指出，EVB患者6周内的病死率为20%左右[7]。因此，预测EV程度具有重要的临床意义。国内外有学者将TE技术应用于EV患者的病情进展研究中，本研究将血清学指标与TE相结合用来观察慢性乙肝患者，评估此类患者肝脏纤维化及EV程度。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年1月至2017年8月邯郸市传染病医院收治的慢性乙肝患者135例，男97例，女38例，年龄 22～68（37.66±10.22）岁。纳入标准：慢性乙型肝炎的诊断参照《中国慢性乙型肝炎防治指南》中的标准[4]。排除标准：（1）其他原因导致的肝硬化患者；（2）合并甲型、丙型、戊型肝炎患者；（3）酒精性肝病、脂肪肝、自身免疫性肝病者；（4）合并肝癌者；（5）门静脉中有血栓及脾梗死的患者；（6）大量腹水、右上腹创口未愈合及植入起搏器者；（7）不耐受检查及脾脏有原发病的患者。

1.2 方法

1.2.1 TE检测 检测仪器为FibroSan（法国ECHOSENS公司）。患者取仰卧位，将右臂放于头部，使第7～9肋间隙充分暴露，检测区域为右侧腋前线、腋中线。检测过程中嘱患者平静呼吸，将点凝胶涂抹于探头上，并始终垂直于肋间隙皮肤表面，左右移动，在TM、A模式下确定检查部位，确定好位置后检测肝叶弹性。每例患者均重复测定，共捕获10次成功回波，取中位数作为最终检查结果，即FS值（单位为kPa），以FS值作为肝脏组织的纤维化程度。检测过程中注意与肝组织边缘保持较远距离，避开脉管系统，取肝实质组织进行测量，且肝组织应有足够的厚度。检查操作由经过专业培训的主治以上医师进行，检测中四分位数间距≥中位数1/3者或检测成功率（成功率即成功捕获回波次数/总发射次数）＜60%者均视为失败，予以舍弃。FS值及病理分期对照标准[8]：F0-1：0～7.2kPa，F2：7.3～9.6kPa，F3：12.4～17.4kPa，F4：17.5～75kPa。

1.2.2 胃镜检查评估EV程度 应用GF50电子胃镜（日本Olympus公司）观察EV情况，包括是否存在、存在部位、形态、红色征等，上述操作由经验丰富的主治医师进行。根据《消化道静脉曲张及出血内镜诊疗规范试行方案》[9]对EV进行评估：轻度为D0.3曲张静脉为直线，红色征（-）；中度为曲张静脉迂曲呈蛇形隆起为D0.1，而红色征为（-），或者红色征（+）且曲张静脉直径

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。正态分布的计量资料采用表示，组间比较采用t检验；相关性分析采用Spearman秩相关，肝纤维化影响因素分析采用多元logistic回归，检测值的预测价值采用灵敏度、特异度等；采用ROC曲线预测评估各指标诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝脏病理学检查结果 0期12例（8.89%），1期30例（22.22%），2期33例（24.44%），3期 37例（27.41%），4期23例（17.04%）。

2.2 肝纤维化组和非肝纤维化组各项血清学指标的比较 根据Metavir分期法将135例患者分为肝纤维化组（2～4期）93例和非肝纤维化组（0～1期）42例。两组患者 FS、GLB、LN、HA、PⅢNP、CIV、APRI、FIB-4 的差异均有统计学意义（均P＜0.05），而 ALT、AST、ALB、TBil、PT、PLT的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 肝纤维化分期与各指标的相关性 为避免共线性现象的出现，在肝纤维化4项中仅选择HA同FS、GLB、为D0.3；重度为曲张静脉为串珠状、瘤体状、结节状，曲张静脉为D0.1、D0.5及以上，红色征为（±）。

1.2.3 血清学指标检查 所有患者均于清晨抽取空腹肘静脉血5ml，在3 000r/min、4℃条件下离心15min，离心机为D-37520型（德国Thermo公司），取上层血清保存以备测试。肝功能指标检测：ALT、AST、清蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、TBil，以及 PT、外周PLT使用全自动生化分析仪（AU2700），肝纤维化4项[即层粘连蛋白（LN）、透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原（PⅢNP）、Ⅳ型胶原（CⅣ）]采用全自动化学分析仪（MAGLUMI800）。AST与小血小板比值指数（APRI）=AST/PLT，FIB-4=（年龄×AST）/（PLT×ALT1/2）。

1.2.4 肝组织活检 在超声引导下采用经皮肝穿刺活检，区域为TE检测区，对该区域皮肤进行常规消毒、局麻、嘱患者屏住呼吸。使用Bard穿刺枪与16G活检针采集肝脏组织，注意避开大血管位置，且需获取长度＞15mm的肝脏组织。取出的肝脏组织置于10%中性甲醛固定，石蜡包埋，连续切片后进行常规苏木精-伊红、网状纤维、Masson三色染色。病理读片由2位病理科主治医师按照统一标准方案进行，最终结果按照一致意见的分期、分级确定。按照Metavir分期法评定肝纤维化程度：无纤维化为0期，汇管纤维化但无纤维间隔为1期，伴有少量纤维间隔的汇管纤维化为2期，呈现大量纤维间隔则为3期，肝硬化则为4期。APRI、FIB-4这5项与肝纤维化分期进行相关性分析，结果发现这5项指标与肝纤维分期的呈正相关（均P＜0.05），详见表 2。

表1 肝纤维化组和非肝纤维化组各项血清学指标的比较

表2 肝纤维化分期与各指标的相关性

2.4 肝纤维化影响因素的多元logistic回归分析 将因变量设置为肝纤维化的有（2～4期）、无（0～1期），分别赋值为 1 和 0；将自变量设置为 HA、FS、GLB、HA、APRI、FIB-4，并进行多元logistic回归分析，发现FS、HA是肝纤维化的影响因素（均P＜0.05），见表3。建立回归模型，将观察项目数据代入方程，得到截断值、灵敏度和特异度，见表4。

表3 肝纤维化影响因素的多元logistic回归分析

2.5 FS联合血清学指标诊断EV程度效能的比较 由上述结果得出，血清学指标中HA、APRI、FIB-4与肝硬化程度关系紧密，故在对EV程度进行评测时，血清学选择这3项作为目标指标。根据EV的轻度、中度、重度三个层级，观察FS值联合HA、APRI、FIB-4的诊断性能，见表5。

表4 预测概率对肝纤维化分期的效能评价

表5 FS联合HA、APRI、FIB-4诊断EV程度效能比较

3 讨论

我国约9 300万乙肝病毒携带者，其中2 000万人发展为慢性乙肝，是乙肝大国[1]。在“慢性乙肝-肝纤维化-肝硬化-乙肝相关性肝癌”这一过程中，乙肝肝硬化是病变发展的关键环节，早期发现、诊断，及时治疗可以有效延缓病程进展，是防治乙肝相关性肝癌的重要途径[2-3]。肝纤维化形成是一个动态过程，早期确诊可以大幅提高患者生存质量，然而临床对于慢性乙肝肝纤维化程度的确诊多依赖肝穿刺活检[11]。随着影像技术的发展，无创性诊断亦得到长足进步，现阶段对于肝纤维化诊断注重多学科联合，故本研究将血清学指标与TE联合检测。FibroSan是第3代瞬时弹性成像技术，是首次影像引导的肝脏弹性和肝脏脂肪变性集成的测试系统，其利用专业探头捕捉低频剪切波在肝脏中的传播过程，结合肝脏的组织学模型判定组织弹性值进而评估纤维化程度[12-13]。大量研究结果显示，不同程度的肝纤维化，FS值差异明显，对不同层次的肝纤维化具有较好的诊断效能[14-15]。本研究发现，FS值与肝纤维化程度呈正相关，在纤维化分级中具有一定的诊断价值。血清学检测操作简单，受患者因素限制较少，易于开展，且属于无创性检测，可在病程中动态观测，因此长期为临床广泛应用。但本研究发现，在单因素分析中ALT、AST、ALB、TBil、PT、PLT诸项均与肝纤维化程度有关。这可能与各项参考值上线分界点较高有关，也可能是自变量较多时这些观察项的比重占比较小，难以突出表现。鉴于此，在本研究中将FS与血清学指标联合用于对乙肝肝纤维化进行诊断，从结果来看联合诊断对判定纤维化程度的价值更高。

EV是肝硬化死亡的主要原因之一，但临床中很多晚期肝硬化患者仍未见明显症状，故难以早期发现。胃镜检查是直观确定EV的重要手段，肝脏静脉压力梯度（HVPG）检查也是具有较好重复性、可信度的检查方法，但这些方法均属于有创性操作，且费用相对昂贵，在临床上应用受到一定限制。既往有研究显示，FS与HVPG具有相关性，且EV程度越重，FS值越大，FS对EV具有一定的预测性[16-17]。本研究发现，血清学指标中HA、APRI、FIB-4与肝纤维化程度关系紧密，故将此3项指标引入到对EV的预测诊断中。结果发现，EV程度越重，联合检测的灵敏度越高，显示出较好的层级判断性。陈志敏等[18]对154例肝硬化患者进行血清学检查与TE检测，结果发现与单一血清学指标相比，FS值能更好地预测EV程度，且联合检测可以部分提高诊断性能。这与本研究结果一致，均说明联合检测对诊断EV程度具有较大的价值。

综上所述，无创性诊断手段用于肝纤维化EV程度的判断重复性较好，便于临床进行持续性病情监测。无创检查各有利弊，联合应用能较好提升诊断性能，有效评价肝纤维化对治疗的反应与病情演变，在预后判断中具有重要价值。在今后的研究中，我们拟对有腹水、出血等不同影响因素的患者进行观察，以期建立更加完善、科学的疾病评估体系。