烟雾病患者实施血管吻合术后TCD及mRS评分的变化分析

李东峰，周国平，周文科，付丽萍，刘海玉，蔡 政

(1.三亚市中医院 神经外科，海南 三亚572000；2.南阳市中心医院 神经外科二病区；3.新乡医学院第一附属医院 神经外科)

烟雾病是一组以脑Willis环双侧分支血管慢性、进行性狭窄或闭塞导致的侧支小血管网功能异常性脑血管病[1]。其影像学结果呈密集雾状小血管影，因此，被临床命名为烟雾病[2]。本病患者临床症状以反复性一过无力、瘫痪为主，部分患者可见持续性瘫痪、癫痫、出血、视觉功能异常和智力障碍等[3]。本病治疗方案主要以外科手术为主，并辅以扩容、血管扩张以及钙离子拮抗药物[4]。血管吻合术是目前常用的一种术式，为分析该术式的临床价值，本研究选取我院行单侧颞浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)吻合术的36例烟雾病患者，采用经颅多普勒(TCD)和改良Rankin量表(mRS)评分对其疗效进行评估，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年3月—2017年3月实施单侧颞浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)吻合术的36例烟雾病患者，其中男22例，女14例，年龄26-53岁，平均(36.8±9.3)岁;肢体麻木伴肌力下降36例，头痛头晕18例，口齿不清13例，视物模糊10例。纳入标准：(1)烟雾病的诊断标准参考《烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识》中的标准；(2)经X线数字减影血管造影检查确诊；(3)患者年龄范围<60岁；(4)所有患者均在我院接受STA-MCA吻合术，并接受了术后随访检查。排除标准：(1)冠心病、动脉粥样硬化性疾病；(2)颅内肿瘤、颅内感染和脑膜炎；(3)既往具有颅脑创伤、手术病史；(4)甲状腺功能障碍[5]。

1.2 手术方法

单侧颞浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)吻合术操作如下：给予患者全麻后，常规颅脑开窗，窗口大小为4 cm×4 cm，剪开硬膜，于裂区皮层选取一支粗大的动脉作为受血动脉，游离1 cm，阻断，并行鱼口状断口。于高倍显微镜下分离患侧颞浅动脉，选用12-0缝合线进行STA-MCA吻合，缝针数为11-12针，术后清理术区残血，常规骨瓣复位，头皮缝合并包扎，并行抗感染给药。

1.3 TCD检查方法

选用德国DWL公司Multi-Dop T型经颅多普勒超声仪，探头为2 MHz探头，于手术前、术后1周和术后3个月采用TCD测量患者单侧颞浅动脉、大脑中动脉的平均血流速度(Vm)、收缩期峰值血流速度(Vp)、舒张期末血流速度(Vd)和血管搏动指数(PI)。所有检测均由2名专业影像学医师进行。

1.4 改良Rankin量表(mRS)评分

0分：患者症状完全消失；1分：症状轻微，能完成日常生活和工作；2分：有轻度残疾，不能完成日常工作，但不需要人照料日常生活；3分：中度残疾，日常生活需要帮助，能独立行走；4分：中重度残疾，日常生活需要照料，不能独立行走；5分：需要卧床、大小便失禁，完全需要人看护照料。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 烟雾病患者手术前后的大脑中动脉血流参数比较

术后1周、术后3个月患者大脑中动脉的Vm、Vp和Vd测定值较术前均显著降低(P<0.05)，术后3个月患者大脑中动脉的Vm、Vp和Vd测定值与术后1周比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 烟雾病患者手术前后大脑中动脉血流参数比较

2.2 烟雾病患者手术前后颞浅动脉血流参数比较

术后1周、术后3个月患者大脑颞浅动脉的Vm、Vp和Vd测定值较术前均显著升高(P<0.05)，PI值较术前显著降低(P<0.05)；本组患者术后3个月的大脑中动脉Vm、Vp、Vd和PI测定值与术后1周比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 烟雾病患者手术前后颞浅动脉血流参数比较

2.3 烟雾病患者mRS评分比较

术后1周、术后3个月患者mRS评分较术前均显著降低(P<0.05)，患者术后3个月mRS评分较术后1周进一步降低(P<0.05)，见表3。

表3 烟雾病患者mRS评分比较

3 讨论

烟雾病病机尚不明确，部分病例显示本病与细菌、病毒、结核等有关。但最新研究表明，烟雾病可能与遗传有关，人染色体3p、6q和17q位点上均可见本病的遗传连锁情况[6]。烟雾病一般可分为出血型和缺血型，缺血型发病于儿童及青少年人群中，出血型则主要发病于成人及老年人群中[7,8]。本研究中患者以成人患者为主，其分型以出血型为主。该类分型患者出血多见于脑室出血，其病因可能与异常血管玻璃样脆性改变，局部血管壁变薄，血液动力学异常导致病支血管压力、负荷异常有关。出血型烟雾病患者发病出血后其预后往往较差，并且患者年龄越高其预后越差[9]。因此，预防出血是本类疾病防治的核心内容，也是改善患者预后的重要方式。血管吻合术是烟雾病的常用治疗术式，临床常根据术中吻合方式的不同分为直接吻合术和间接吻合术两类[10]。直接吻合术具有二种施术方案：STA-MCA术式和颞浅动脉-大脑前动脉(STA-ACA)术式，其中STA-MCA术式应用最为广泛，术中受血动脉多以直径大于1.5 mm的皮层支动脉血管为主[11]。本研究中选用的即是这一方案。STA-MCA优势则在于快速建立侧支循环，直接改善大脑缺血区域血供，并改善对应的症状[12]。TCD是颅脑疾病常用的无创性检测技术，可通过血流速度判定颅脑组织血流状况。

本组研究发现，术后1周、术后3个月患者大脑中动脉的Vm、Vp和Vd测定值较术前均显著降低(P<0.05)，并且患者大脑颞浅动脉的Vm、Vp和Vd测定值较术前均显著升高(P<0.05)，PI值较术前显著降低(P<0.05)，表明STA-MCA术后患者局部血供显著改善。本研究还发现，术后3个月患者的大脑中动脉的Vm、Vp和Vd测定值与术后1周比较差异无统计学意义(P>0.05)，并且本组患者术后3个月大脑中动脉的Vm、Vp、Vd和PI测定值与术后1周比较差异无统计学意义(P>0.05)，这与STA-MCA可直接建立大脑侧支动脉循环有关，手术疗效起效快，患者术后1周局部缺血状况即可显著改善。但STA-MCA术式也具有一定的缺陷，其对患者视觉障碍、吞咽困难等神经功能障碍恢复能力较弱[13]。

mRS评分量表是脑卒中后神功能经恢复常用的评估方法。本研究发现，术后1周、术后3个月患者mRS评分较术前均显著降低(P<0.05)，患者术后3个月mRS评分较术后1周进一步降低(P<0.05)，这与STA-MCA术式治疗后患者神经系统功能的恢复有关。此外，STA-MCA术式也不适用于儿童患者，因为儿童患者脑血管较细，手术难度巨大，并且围手术期哭闹还可能因过度换气而诱发脑缺血，导致手术失败。对于无法应用直接吻合术的患者，临床可酌情选用间接吻合术，该术式具有脑-肌肉连通术、脑-硬脑膜-动脉-肌肉连通术等多种方案[14]。与直接吻合术相比，间接吻合术操作更为简便，可适用于儿童患者，但术式无法建立直接的侧支循环，仅能改善手术区域脑组织的血供[15]。