不同胎盘位置的胎盘早剥对母婴预后的影响

赫东芸，邹 云，唐庄艳，孙 磊，盛敏佳*

(1.吉林大学中日联谊医院 妇产科，吉林 长春130033；2.柳州市柳铁中心医院 妇产科，广西 柳州545007)

胎盘早剥是妊娠期中晚期的严重并发症之一，因具有起病急、发展快、病情危重等特点，严重影响母儿预后，是导致孕产妇和胎儿死亡以及发病率的产科并发症。有研究表明，10%-20%的围产期死亡是由胎盘早剥引起的[1]。目前，对不同部位的胎盘引发胎盘早剥的母婴预后研究较少。而后壁胎盘早剥引起的临床症状不典型，辅助检查不易观察，通常延误治疗时机，将对母儿生命造成严重威胁。本文通过对本院胎盘早剥的病例进行回顾性分析，探讨不同的胎盘附着部位引起的胎盘早剥对母婴预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年6月至2017年6月我院收治的胎盘早剥患者，胎盘早剥的诊断标准符合《妇产科学》第八版[2]。根据胎盘附着部位不同分为A组(胎盘附着于前壁者20例，胎盘附着于宫底者6例)；B组(胎盘附着于后壁者28例，胎盘附着于侧壁者2例)。A组26例，年龄25-38岁，平均(28.4±4.3)，孕周23-35 5/7，平均(28.6±6.3)。B组30例，年龄19-38岁，平均(29.5±4.4)，孕周23-38，平均(33±6.0)。

1.2 观察指标

观察两组患者的一般情况(年龄、孕周、诱因等)，临床表现(腹痛或腰痛、阴道流血、血性羊水、板状腹)，超声学表现，胎心监护异常，术中观察胎盘剥离面积，以及子宫胎盘卒中、DIC、子宫切除、产后出血量、输血率、新生儿窒息、死胎发生率等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料及临床表现比较

两组患者的年龄、孕周、诱因比较差异均无统计学意义(P>0.05)。其中A组的阴道流血发生率、板状腹发生率、超声学异常发生率、胎心监护异常发生率均明显高于B组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。A组与B组在腹痛发生率、血性羊水发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组的漏诊及误诊率明显低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料及临床表现比较

2.2 两组患者胎盘剥离及术中并发症比较

两组患者均剖宫产分娩，术中观察胎盘剥离面积，胎盘剥离面积≤1/3的定义为轻型胎盘剥离，>1/3的定义为重型胎盘剥离，A组与B组在剥离面积、DIC发生率、子宫胎盘卒中发生率、子宫切除发生率均无统计学意义(P>0.05)，B组在产后出血量、输血率均大于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者胎盘剥离面积及并发症比较 [n(%)]

2.3 两组新生儿预后比较

A组胎儿窘迫及新生儿窒息率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组在新生儿体重、死胎发生率比较无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组新生儿预后比较[n(%)]

3 讨论

3.1 胎盘早剥的发病机制

目前胎盘早剥的发病机制尚不明确，研究证实胎盘早剥是由于底蜕膜出血并形成胎盘后血肿引起，而一些病理或机械的因素都可以引起底蜕膜出血。国内外研究发现与胎盘早剥的发病因素主要有受损的胎盘形成，胎盘机能不全，子宫内缺氧，子宫胎盘灌注下妊娠期高血压疾病，羊水过多等，其中宮内生长受限、高龄孕妇、创伤、吸烟、饮酒也是胎盘早剥的高危因素[3]。其中妊娠期高血压疾病是发病的主要因素。在本研究中两组患者中发病诱因无统计学意义，妊娠期高血压疾病仍是主要的发病诱因。

3.2 胎盘早剥的临床诊断

胎盘早剥患者临床症状多表现为阴道流血，腰痛、下腹胀症状，胎心改变，子宫张力增高、宫缩较强，血性羊水等，其中典型三联征表现为剧烈腹痛、子宫板样、阴道流血。胎盘早剥最典型的临床特征是阴道流血，有研究报道在80%-90%的病例中都可能出现[4]。在本研究中，A组患者的阴道流血率在84.6%，明显高于B组(40.0%)，而A组患者的板状腹发生率(0%)显著低于B组(20%)，可以看出A组患者易出现典型的临床表现，对胎盘早剥的诊断提供帮助，B组患者出现典型临床表现时症状较重，当病情隐匿发展时不易诊断。超声检查为诊断胎盘早剥首选的辅助检查方法，按声像图特征一般分为胎盘增厚、胎盘上缘或边缘血肿、胎盘后血肿、混合性团块、羊水中凝血块、胎盘后条状液性暗区。超声对胎盘早剥的诊断敏感性较差，但特异性较高[5]。超声图像特点因临床起病的缓急 、出血的部位、胎盘早剥的严重程度及部位不同而不同。有研究指出前壁胎盘组的超声诊断率明显高于后壁组[6]。可能与后壁胎盘的胎儿身体会对剥离面积形成遮掩有关。有研究指出前壁胎盘发生早剥的患者临床症状及产前诊断高于胎盘后壁者[7]。在本研究中，A组的漏诊及误诊率(15.4%)显著低于B组(56.6%)(P<0.05)，因前壁胎盘患者的临床症状典型，较早的引起阴道流血、腹痛等症状，胎盘轻度剥离时，超声学图像也易发现异常，因而对于胎盘早剥的诊断率要高于后壁胎盘者。而后壁胎盘患者临床症状不典型，或仅表现为下腹部不适，轻度剥离时超声学图像可能未见异常，进而延误诊治。当出现血性羊水、宫体紧张等典型症状，或是超声图像提示明显的剥离迹象，已提示胎盘剥离面积较大，当病情进一步发展，已严重危险母儿生命。在本研究中术前误诊疾病主要为先兆早产及前置胎盘。当未足月妊娠者胎盘早剥临床症状不典型时，仅表现为下腹痛，伴或不伴阴道流血，易误诊为先兆早产。应临床实时动态观察临床症状，超声表现，实验室检查，及早发现胎盘早剥。胎盘前置也可以引起孕妇少量阴道流血，可以用彩色多普勒检查,宫颈内口的团块有血流则为胎盘前置,无血流考虑为胎盘早剥,但不能除外胎盘前置。另外从临床症状上也可以鉴别,腹痛较重、腹壁较硬者多为胎盘早剥,胎盘前置多为少量无痛性流血。

3.3 胎盘早剥对母婴预后的影响

研究显示胎盘早剥对0.4%的妊娠造成影响，是围产期死亡和孕产妇发病的主要原因。胎儿存活取决于分离的严重程度和孕龄，母亲面临的直接风险，视其剥离严重程度而定，包括产科出血、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭等[8]。胎盘早剥合并子宫胎盘卒中与胎盘剥离面积以及厚度无关，而与胎盘附着位置有关。有研究表明胎盘位于宫底及宫角处更容易发生子宫胎盘卒中，可能与宫缩起自两侧宫角且由宫底向下传播有关，而在血管病变基础上，该处容易发生早剥[5]。胎盘早剥的特征主要表现为慢性胎盘功能障碍和与子宫壁的分离，随着病情进展，可导致胎儿供氧和营养供应的胎盘面积减少，继之导致低出生体重、早产和围产期死亡的风险增加。严重的胎盘早剥可迅速进展为显著产妇出血、胎儿缺氧和胎儿死亡，需要紧急剖宫产分娩。在本研究中B组在产后出血量、输血率、胎儿窘迫发生率以及新生儿窒息率均明显高于A组(P<0.05)，严重影响母婴的预后。后壁胎盘早剥对母婴的不良预后结局可能与其诊断率有关，因后壁胎盘发生剥离时临床症状不典型，不易引起孕妇的察觉，延长患者的就诊时间，对于轻度剥离的患者，超声诊断及胎心监护异常率低，在临床上不易诊断，从而延误最佳的治疗时间，使得病情进一步发展较重时，已引起严重的并发症。

3.4 胎盘早剥的预防

前壁胎盘组因临床症状典型、超声学检查更易发现，因而能早诊断、早治疗，对于母婴的预后影响较小。后壁胎盘组发生剥离时临床症状不典型，或出现临床表现时已引起严重的并发症，影响母婴预后。因此临床工作中应做到早预防、早发现。对于合并胎盘早剥高危因素的孕妇应密切监护，督促定期孕检。如出现腹痛、阴道出血应及时就医，以免耽误治疗时间。对于后壁胎盘的孕妇更应引起重视，应密切监护胎心及胎动，及早发现胎盘早剥的发生，减少母体并发症的发生，降低新生儿窒息、胎儿窘迫的发生，利于母婴的预后。