发散式冲击波治疗拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎临床观察

焦鹏增 冯虎 赵志峻 于文浩 卜庆凯 文庆信 杨文丽 范玉磊

拇长屈肌腱鞘炎，又称弹响拇，是一种慢性无菌性炎症，好发于拇指长期快速活动，用力使用拇指的妇女、工人、管弦乐器演奏者，随着手机使用越来越频繁，也常见于“拇指一族”，为骨科常见病[1]。既往多采用局部糖皮质激素封闭、非甾体消炎药口服、理疗等方法治疗，效果欠佳。我科于2016年3月至2017年3月收集拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者60例，采用随机数表法将患者分为两组，每组30例，分别行冲击波与封闭治疗，随访6个月以上，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者均来自我院骨科门诊，按随机数表法分为冲击波组30例和封闭组30例。冲击波组男12例，女18例，年龄20～72岁，平均年龄48岁。封闭组男15例，女15例，年龄22～71岁，平均年龄50岁；病程最短10 d，最长5年；两组病例的性别、年龄及病程经统计学处理，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 冲击波组：应用骨科专用发散式体外冲击波治疗机(中国，翔宇)进行冲击波干预。患者取坐位，在非麻醉下，根据拇指痛点定位确定治疗部位，耦合剂涂抹在治疗部位，同时将冲击波探头贴于此位置。每次冲击2 000次(8 Hz 1.0～1.5 bar)，1次/4 d，6～8次为一疗程。在冲击波治疗开始阶段，多数患者感觉冲击部位有胀痛和刺痛感，不适应症状随着冲击次数的增加而逐渐减轻，在可耐受范围内逐渐增加能量。

封闭组；患指伸直，掌心向上，触及结节及压痛点，常规消毒，1%利多卡因2 mL+得宝松1 mL，于结节近侧刺入，针尖与掌面呈30°角，沿肌腱纵轴方向经皮肤、皮下组织刺入肥厚的腱鞘，注入以上药液。如症状未完全缓解者，1周后行第2次治疗。术后针孔贴创可贴，稍压迫止血。

1.3 疗效评价 比较两组患者治疗前、治疗后当时及治疗后1个月、3个月及6个月行视觉模拟评分法(VAS)评分，完成疼痛的数字评价量化表。VAS疼痛评分，范围0～10分，0分表示无疼痛，10分表示严重疼痛；评价两组临床疗效，治愈：临床症状及体征完全消失，拇指屈曲活动无弹响，屈肌腱鞘压痛不明显，指关节活动良好；改善：临床症状及体征减轻，屈肌腱鞘压痛稍有压痛，指关节活动功能改善；无效：临床症状及体征无改善。总有效率＝(治愈例数＋改善例数)/治疗例数×100%；治愈率＝痊愈例数/治疗例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。VAS评分以(±s)表示，比较采用χ2分析；计数资料以率表示，比较采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果(表1～2)

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较(±s) 单位：分

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较(±s) 单位：分

组别 治疗前 治疗后 1个月后 3个月后 6个月后 P值冲击波组 7.11±1.15 4.65±1.21 3.45±1.51 2.55±1.18 1.02±1.19 ＜0.001封闭组 7.21±1.02 6.31±1.35 5.43±1.33 5.04±1.22 3.87±1.34 ＜0.01 P值 0.198 0.001 0.001 0.001 0.001

表2 两组患者治疗后效果比较(n)

两组患者治疗前后VAS评分及临床效果比较，两组患者VAS评分治疗前差异均无统计学意义(P＞0.05)。冲击波组在治疗后当时及治疗后的1个月、3个月及6个月VAS评分较治疗前均有明显改善，患者在治疗1个月后疼痛症状缓解明显。封闭组在治疗当时疼痛评分差异无统计学意义(P＞0.05)，在治疗后1个月、3个月及6个月疼痛评分有所改善。同期VAS评分冲击波组较封闭组有显著改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。同期冲击波组患者治愈率及总有效率明显高于封闭组。

3 讨论

狭窄性腱鞘炎[2]主要是由于局部组织退行性变及手指过度频繁屈伸活动的机械性刺激，导致屈指肌腱与腱鞘相互摩擦、损伤、充血、水肿产生疼痛，活动受限，如果治疗不及时，纤维管变性，管腔逐渐狭窄，屈肌腱受压也逐渐变细，而两端膨大呈现葫芦状，阻碍肌腱滑动。当肿大的肌腱强行通过狭窄的腱鞘则发生弹响，交锁症状，严重狭窄时引起屈曲不能，活动障碍。该病通常好发于中老年家庭妇女和手工操作者，现在由于电脑、手机的普及，特别是手机成为人们必不可少的通讯、学习、娱乐的工具，频繁、过度的手指屈伸活动，拇指使用频率更多，拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎在年轻人中的发病率快速上升。目前治疗该病的方法较多，主要采取保守治疗，包括休息、物理治疗、口服非甾体抗炎药、局部封闭、小针刀等，但是保守治疗存在疗效不确定，治疗周期长，容易复发的缺点。通过手术可以解除软组织粘连，但是创伤大，费用高，可能再次粘连。探寻无创、方便、不住院等优点的治疗方法一直是临床医师的目标。

研究显示体外冲击波作为一种新型的治疗手段在骨科得到广泛应用，也收到了很好的疗效。在治疗网球肘、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、跟腱炎等骨肌疾病方面已取得良好的临床效果[3-7]。当冲击波进入人体后，对组织细胞产生不同的拉应力和压应力。拉应力可以引起组织间的松解，促进微循环；压应力可以使细胞弹性变形，增加细胞摄氧。空化效应是冲击波使组织中大量微小气泡急速膨胀，有利于疏通闭塞的微细血管，改善微循环；并引起生长因子的释放、原始干细胞的重新活化，成骨细胞活性增强、血管和组织再生，促进愈伤组织形成和骨愈合生物学效应[8]。另一些学者认为缓解疼痛是由于冲击波刺激提高了病变肌腱疼痛阈值水平。阻止疼痛刺激增加并由此提高止痛效果；破坏疼痛受体的细胞膜，抑制疼痛信号的产生及传递[9]。此外，冲击波的机械刺激还有效地改善治疗区域的新陈代谢，减轻患处的炎性反应，提高组织的机械负荷[10]。

本研究中，冲击波治疗组30例拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者，均为门诊治疗，在治疗后当时即感觉疼痛好转，总有效率为70%。在治疗后的1个月、3个月及6个月时总有效率逐渐达100%，在治疗过程中及治疗后未发现并发症，治疗后即可离开，无需住院。在冲击波治疗开始阶段，多数患者感觉受冲击部位有胀痛感，根据患者的耐受情况改变起始能量及频率，不适症状随治疗过程而逐渐减轻，能量再逐渐调整，治疗患者疼痛均有改善。采用局部封闭得宝松封闭治疗，其有效成分是非甾体类抗炎镇痛药物双氯芬酸钠，通过抑制前列腺素合成达到减轻炎性反应、水肿及疼痛的效果，但多次使用激素会引起肌腱变性、质脆、粘连的风险，甚至断裂。本研究中，冲击波组患者在治疗前与治疗后比较，治疗后当时及治疗后1个月、3个月及6个月，VAS评分逐渐降低，与治疗前差异均有统计学意义，表现出时间依赖性和累计效应。

综上所述，发散式冲击波是一种效果确切、安全、操作简单、无创伤、易于被患者接受和推广的治疗拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的方法。