Ⅱ期心脏康复在急性心肌梗死患者PCI术后的应用价值

李正春

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种严重类型，是因冠状动脉急性闭塞引起持续而严重的心肌缺血，导致心肌损伤甚至坏死[1]。AMI的发病率逐年上升，具有较高的死亡率，严重危害人类的健康及生命。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)可直接使闭塞的血管再通，恢复血供，已成为AMI最为有效的治疗方式[2]。据统计，PCI可使AMI患者急性期的病死率下降50%[3]。但PCI并不能改变冠状动脉粥样硬化的危险因素，因此，即使PCI后进行药物干预，仍有10%左右的患者在术后1年内发生心脏终点事件[4]。冠心病二级预防治疗能改善患者的预后，心脏康复是其重要的组成部分。研究证实，心脏康复能延缓冠状动脉粥样硬化的生物进程，纠正其危险因素，降低患者再梗死及猝死的发生率、死亡率[5]。本研究对已行PCI的AMI患者进行Ⅱ期心脏康复，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法选取2017年1月至2018年1月在我院心血管内科住院确诊为AMI并已行PCI的患者80例为研究对象。纳入标准：符合美国心脏协会/美国心脏病学会急性心肌梗死诊断和治疗指南[6]中的AMI诊断标准；所有患者均已行PCI治疗；患者术后心功能killp分级为Ⅰ～Ⅱ级均为窦性心律；所有患者及家属知情同意并签同意书。排除标准：合并呼吸系统疾病；合并运动系统功能障碍；患者血流动力学不稳定、仍有心律失常或仍有不稳定心绞痛；合并其他系统严重基础疾病。所有患者采用随机数表法分为观察组和对照组，各40例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料比较[(±s)，n(%)]

表1 两组患者一般资料比较[(±s)，n(%)]

组别 例数 性别(男/女) 年龄/岁 心功能分级(Ⅱ/Ⅲ) 吸烟史 合并高血压 合并糖尿病 合并高脂血症 前降支病变观察组 40 28/12 55.32±9.52 22/18 33(82.5) 15(37.5) 7(17.5) 26(65.0) 29(72.5)对照组 40 29/11 56.47±11.83 23/17 31(77.5) 13(32.5) 8(20.0) 28(70.0) 31(77.5)t/χ2值 0.254 0.534 0.654 0.491 0.847 0.270 0.389 0.595 P值 0.895 0.685 0.917 0.582 0.712 0.443 0.573 0.425

1.2 方法 干预时间开始于术后2周，共3个月。对照组常规进行一般临床评估、健康教育及标准冠心病二级预防用药管理，观察组在对照组基础上进行危险分层和运动康复。

1.2.1 危险分层 根据中国医师协会心血管内科医师分会预防与康复专业委员会制定的经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识[7]进行危险分层，并制定个体化运动处方。当患者出现严重并发症及合并症，则延迟进入心脏康复。

1.2.2 运动康复 运动处方：先进行5～10 min热身运动，再进行20～30 min运动训练，训练结束后进行5～10 min放松运动。运动训练中有氧运动采用心电监测下在跑步机上快走、慢跑，骑自行车的方式，抗阻运动采用弹力带、哑铃的方式，必要时辅以平衡训练及柔韧度训练。确定运动强度以靶心率为年龄标准化最大心率的60%～80%或自我感知劳累程度Borg评分达12分。运动频率为3～5次/周。每2周由医师对患者进行评估，必要时调整运动处方。运动时注意事项：注意环境温度适宜，不在饱餐或饥饿时运动，在运动过程中患者若觉不适或出现心绞痛、心律失常或心功能不全的症状，及时停止并处理。

1.3 观察指标 在干预前及干预后观察以下指标。①6 min步行试验(6-MWT)：让患者在长30 m平直走廊里尽量进行来回行走，测定其在6 min内所行走的最大距离，评价患者运动能力。②心功能指标：采用彩色多普勒超声测定患者每搏量(SV)、心输出量(CO)、左心室射血分数(LVEF)、左心房前后径(LAD)、左心室收缩末期内径(LVESd)、左心室舒张末期内径(LVEDd)评价患者心功能。③中文版健康调查简表(SF-36)：分为36个条目、8个维度，每个维度为0～100分，其中总体健康(GH)、躯体疼痛(BP)、躯体功能(PF)、生理职能(RP)四项分数均值为生理健康总评分(PCS)，活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、心理健康(MH)四项分数均值为心理健康总评分(MCS)，分值越高生活质量越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料用(±s)表示，比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后6-MWT比较 干预前两组6-MWT比较差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后两组6-MWT优于干预前(P＞0.05)；干预后观察组6-MWT优于对照组(P＜0.05，表2)。

表2 两组患者干预前后6-MWT比较(±s) 单位：m

表2 两组患者干预前后6-MWT比较(±s) 单位：m

组别 例数 干预前 干预后观察组 40 380.46±66.98 489.15±71.38*对照组 40 376.13±70.57 422.04±66.72*t值 0.692 4.210 P值 0.553 0.000

2.2 两组患者干预前后心功能指标比较 干预前两组心功能指标差异无统计学意义(P＞0.05)。干 预 后 两 组 SV、CO、LVEF高 于 干 预 前 ，LAD、LVESd、LVEDd低于干预前(P＜0.05)；干预后观察组SV、CO、LVEF高于对照组(P＜0.05)，LAD、LVESd、LVEDd低于对照组(P＜0.05，表3)。

表3 两组患者干预前后心功能指标比较(±s)

表3 两组患者干预前后心功能指标比较(±s)

注：与本组干预前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

组别 例数 时间 SV/(mL·次-1)CO/(L·min-1) LVEF/% LAD/mm LVESd/mm LVEDd/mm 40 干预前 58.74±8.29 3.68±0.58 42.96±9.42 22.59±6.18 56.28±9.32 60.46±8.19干预后 68.53±8.16*# 5.63±0.72*#54.18±8.69*#18.54±5.14*#46.38±8.89*#48.32±7.83*#对照组 40 干预前 56.31±5.72 3.78±0.46 41.24±5.09 23.08±6.49 55.58±6.12 61.57±8.16干预后 61.68±7.05* 4.07±0.48* 46.50±5.62* 21.48±6.15* 50.06±7.24* 56.64±8.45*观察组

2.3 两组患者干预前后SF-36评分比较 干预前两组PCS、MCS比较差异无统计学意义 (P＞0.05)；干预后两组PCS、MCS高于干预前(P＜0.05)；干预后观察组PCS、MCS高于对照组(P＜0.05，表4)。

表4 两组患者干预前后SF-36评分比较(±s) 单位：分

表4 两组患者干预前后SF-36评分比较(±s) 单位：分

注：与本组干预前比较，*P＜0.05

组别 例数 PCS MCS干预前 干预后 干预前 干预后观察组 40 48.63±8.78 58.47±8.63* 58.25±9.63 66.57±9.52*对照组 40 49.15±8.81 53.28±8.91* 57.78±8.69 61.34±8.69*t值 0.136 4.298 0.779 5.661 P值 0.847 0.000 0.364 0.000

3 讨论

心脏康复的定义为通过涵盖了医学评估、运动训练、健康教育、纠正危险因素、心理、营养、行为等咨询指导多个方面的长期综合干预方案，使心脏疾病患者生理及心理达到较好的状态，降低复发和猝死的危险，尽量恢复正常的活动状态，提高患者生活质量[7]。心脏康复是欧洲心血管协会、美国心脏协会和美国心血管学会心血管疾病治疗的Ⅰ级推荐[8]。研究证实，心脏康复能矫正心血管病的危险因素，降低患者死亡率，提高其生活质量，减少治疗费用[9]。

AMI是心血管病死亡的主要原因之一，对患者的身体机能、精神心理及生活质量产生严重的不良影响。PCI虽然及时通过再通闭塞的冠状动脉挽救AMI患者的生命，但PCI并不能消除AMI的危险因素，改变AMI的病理进程，术后仍有较高的复发率及死亡率。心脏康复更能顺应现代“生物-心理-社会”的医学模式，成为欧美国家PCI和冠状动脉旁路移植术(CABG)术后的必要措施。美国心肺康复协会将冠心病心脏康复分为3期，即Ⅰ期(院内康复期)、Ⅱ期(门诊康复期)及Ⅲ期(院外长期康复期)。Ⅱ期康复一般在术后2～5周开始，持续1～6个月，运动训练是Ⅱ期心脏康复的核心内容，包括有氧运动、抗阻运动、平衡训练和柔韧性训练等，根据危险分层进行监护下的中等强度运动，推荐3个月内运动训练次数为36次，至少25次。Ⅱ期康复是心脏康复的重要阶段，起着承上启下的作用，既是Ⅰ期康复的延续，又使患者逐渐养成健康的生活方式及运动习惯，逐步纠正危险因素，为Ⅲ期康复打下良好基础。陈培锦等[10]研究表明，对AMI患者PCI术后进行Ⅱ期心脏康复治疗可获得良好的治疗效果，对患者运动耐力、体质指数、生活方式及心脏功能等方面均有明显改善。郭文飞等[11]报道，早期家庭运动心脏康复能显著改善AMI PCI术后患者心室功能。本研究结果显示，Ⅱ期心脏康复干预后观察组6-MWT、SF-36评分优于对照组(P＜0.05)；观察组彩超下SV、CO、LVEF高于对照组(P＜0.05)，LAD、LVESd、LVEDd水平低于对照组(P＜0.05)。结果提示，对AMI患者PCI术后进行Ⅱ期心脏康复可改善患者运动能力及心脏功能，提高患者生活质量。