拔管后喉喘鸣的危险因素分析及气囊漏气试验的临床意义

安勇鹏 李建领 雷军旗

气管插管、机械通气是抢救危重患者的重要抢救措施，但气管插管，可能导致喉头水肿及声带水肿，从而导致拔管后喉喘鸣等发生[1]，是拔管后早期再插管的重要原因之一。了解拔管后喉喘鸣的危险因素，有助于采取相关措施，预防应用糖皮质激素，有助于减少拔管后喉喘鸣的发生率及再次气管插管率[2-3]，然而国内尚没有关于拔管后喉喘鸣危险因素的相关研究。气管插管、机械通气患者气囊放空后，呼吸过程中部分气体会从气囊周围漏出，如果存在喉头或声门水肿，漏气量将会减少或消失，通过评估抽空气囊后呼吸过程中的漏气量间接判断是否存在喉头水肿，即为气囊漏气试验，但其评判标准及预测拔管后喉喘鸣的意义有一定争议[4]。本研究选取我院气管插管、机械通气的患者为研究对象，评估拔管后喉喘鸣的危险因素，同时进行气囊漏气试验，统计气囊漏气试验预测上气道梗阻的敏感度及特异度等指标，分析其在预防拔管后喉喘鸣的价值及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月至2018年5月我院住院的气管插管、机械通气的患者为研究对象。入选条件：年龄≥18岁；气管插管时间超过24 h；经过相应治疗，通过常规的评估，符合撤机及拔管指征。共纳入311例患者，依据拔管后是否发生喉喘鸣，分为拔管后喉喘鸣组(PES组)及无拔管后喉喘鸣组(NPES组)，其中拔管后喉喘鸣组患者共21例，男7例，女14例，年龄23～78岁，平均年龄(60.47±14.13)岁，无拔管后喉喘鸣组患者共290例，男187例，女103例，年龄19～81岁，平均年龄(61.58±13.24)岁。

1.2 方法 气囊漏气试验的测量方法参考Rachel and Miller[5]及中华医学会人工气囊管理的专家共识[6]提供的方法，常规评估符合撤机及拔管指征，呼吸机模式选择A/C模式，拔管前充分吸引气管插管及口腔内分泌物，记录气囊充气时呼吸潮气量，抽空气囊，连续测量6次气囊充气时的呼气潮气量，取3次最小值计算平均值。二者的差值＜110 mL为阳性，≥110 mL为阴性。

1.3 观察指标 所有患者拔管前进行气囊漏气试验，记录气囊漏气试验结果，并观察拔管后是否发生喉喘鸣，同时观察患者的以下指标：年龄、性别、体重指数、气管插管时间、困难气管插管及意外拔管情况、气管插管的直径、气管插管的原因(肺炎、慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停等)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件统计分析；计数资料统计采用卡方检验；计量资料描述采用(±s)表示，组间对比采用独立样本的t检验，计数资料的对比采用χ2检验或Fisher的精确检验；多因素分析采用非条件Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共311例气管插管患者，拔管后喉喘鸣的患者21例，拔管后喉喘鸣的发生率6.8%，其中18例需要再次气管插管，拔管后喉喘鸣患者再插管率为85.7%。拔管后喉喘鸣的危险因素分析结果及气囊漏气试验结果如下。

2.1 拔管后上气道梗阻的单因素分析 拔管后喉喘鸣组(PES组)共21例患者，无拔管后喉喘鸣组(NPES组)患者共290例，单因素分析显示，当检验水准α＝0.05时，性别(女性)，插管时间≥1周，困难气管插管与拔管后喉喘鸣有统计学联系；当检验水准α＝0.10时，性别(女性)，气管插管时间≥1周，困难气管插管，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与拔管后喉喘鸣的发生有统计学意义(表1)。

表1 拔管后上气道梗阻的单因素分析[n，(±s)]

表1 拔管后上气道梗阻的单因素分析[n，(±s)]

注：*表示因采用Fisher的精确检验进行统计学分析，不存在卡方值

暴露因素 PES组(n=21) NPES组(n=290) t/χ2值 P值年龄/岁 60.47±14.31 61.58±13.24 -0.369 0.712性别(女/男) 14/7 103/187 6.823 0.009体重指数/(kg·m-2) 23.16±3.24 22.21±2.83 1.472 0.142气管插管时间≥1周(是/否) 15/6 120/170 6.027 0.014困难气管插管 6/15 26/264 6.169 0.013意外拔管后再插管 2/19 12/278 * 0.242气管擦管直径为(8.0 cm/＜8.0 cm) 20/1 261/29 * 0.706 5/16 96/194 0.406 0.524 6/15 104/186 0.192 0.661 1/20 9/281 * 0.508 3/18 12/278 * 0.071 5/16 69/221 0.07 0.792气管插管原因 肺炎(是/否)慢性阻塞性肺疾病(是/否)支气管哮喘(是/否)阻塞性睡眠呼吸暂停(是/否)其他(是/否)

2.2 拔管后上气道梗阻的多因素分析 选取P＜0.10的自变量进入非条件Logistic回归分析，进入Logistic回归分析的变量及赋值情况(表2)，多因素条件Logistic回归分析结果显示，性别(女性)，气管插管时间≥1周，困难气管插管为拔管后喉喘鸣的独立危险因素(OR=2.83，3.645，3.227，P＜0.05，表3)。

表2 进入Logistic回归分析的变量及其赋值情况

表3 多因素Logistic回归分析结果

2.3 气囊漏气实验预测拔管后喉喘鸣的敏感度与特异度 共311例气管插管患者，拔管后喉喘鸣的患者21例，其中气囊漏气试验阳性患者15例，气囊漏气试验阴性患者6例，无拔管后喉喘鸣患者共290例，其中气囊漏气试验阳性患者59例，气囊漏气试验阴性患者231例，气囊漏气试验预测拔管后喉喘鸣的敏感度及特异度分别为71.4%和79.7%，AUC=0.76；阳性预测值20.27%，阴性预测值97.47%。

3 讨论

拔管后喉喘鸣是气管插管患者的局部并发症，可以导致严重的呼吸衰竭，是早期再插管的重要原因之一，导致气管插管患者医疗费用和死亡率增加。该研究观察了311例气管插管患者拔管后喉喘鸣的发生情况，结果表明，21例患者发生了拔管后喉喘鸣，拔管后喉喘鸣的发生率6.8%，其中18例需要再次气管插管，拔管后喉喘鸣患者再插管率为85.7%；通过单因素分析及Logistic回归分析显示女性，气管插管≥1周及困难气管插管为拔管后喉喘鸣的高危因素。

气管插管可能导致喉头水肿及声带水肿，从而导致拔管后喉喘鸣等发生[1]；困难气管插管及气管插管保留时间过长可能导致喉头及声带水肿的发生率增加，余桂永等的研究[7]发现女性气管横径及矢状经明显小于男性，女性较小的气管内径可能是气管插管患者喉头水肿发生率高于男性的原因之一，因此上述因素可能导致喉头水肿的发生及引起拔管后喉喘鸣。阻塞性睡眠呼吸暂停患者多伴有咽腔狭窄，舌体肥大及下颌短小、后缩等解剖学特征[8]，这些解剖学特征同时是导致困难气管插管的原因，因此单因素分析阻塞性睡眠呼吸暂停与拔管后喉喘鸣存在统计学联系，但多因素Logistic回归分析排除了阻塞性睡眠呼吸暂停。国外一项研究[9]汇总分析了多个研究，其结果显示女性，长期保留气管插管，大号的气管插管，困难气管插管为拔管后喉喘鸣的高危因素，ATS/ACCP危重症患者撤机指南[10]也指出暴力气管插管，女性，直径较大的气管插管及意外拔管后再插管是喉喘鸣的高危因素，但本研究显示拔管后喉喘鸣与气管插管直径无关；因目前国内相关指南推荐较低的气囊压力[6]，纳入本研究的对象均采用较小的气囊压，较高的气囊压力未作为暴露因素纳入该研究。

气管插管患者常规评估拔管、撤机的指标，包括自主呼吸试验(SBT)等，仅能评估患者的自主呼吸能力及保留气管插管时气道是否通常，不能评估是否存在喉头水肿，通过评估抽空气囊后呼吸过程中的漏气量间接判断是否存在喉头水肿，即为气囊漏气试验[6]，而喉头水肿可以导致拔管后喉喘鸣的发生，甚至需要再次气管插管。该研究结果表明气囊漏气试验预测拔管后喉喘鸣的敏感度后特异度分别为71.4%和79.7%，AUC＝0.76，有较高的符合率。ATS/ACCP危重症患者撤机指南[10]及中华医学会人工气道气囊的管理专家共识(草案)[6]均推荐气管插管患者拔管前进行气囊漏气试验。Fran ois B等的研究[2]表明提前12 h分次给予糖皮质激素可以减少拔管后喉喘鸣及再次插管；国外另一项分析[3]也显示对于拔管后喉喘鸣的高危患者，至少提前4个小时应用糖皮质激素可降低再插管率；因此识别拔管拔管后喉喘鸣的高危因素，结合气囊漏气试验，对于高危人群采取干预措施有助于降低患者的气管插管率，改善患者的预后。

以气囊漏气试验预测拔管后喉喘鸣也有一定的局限性，其标准尚不统一，有研究采用堵管后患者能否发声为标准[11]，有研究采用气囊漏气量或者漏气量占呼气潮气量的百分比为标准，并且气囊漏气试验阳性的截点值也不一致[5，12-13]，TS/ACCP危重症患者撤机指南[10]推荐拔管前做气囊漏气试验，但未对气囊漏气试验的标准做相关推荐。其次以气囊漏气试验为指导拔管可能延长患者气管插管及机械通气时间，从而增加机械通气相关并发症[10]；该研究也表明气囊漏气试验预测拔管后喉喘鸣的阳性预测值仅为20.27%，气囊漏气试验结果阳性需谨慎解读，避免不必要的延长气管插管时间。

综上所述，女性，气管插管时间≥1周，困难气管插管等因素可能为拔管后喉喘鸣的高危因素，气囊漏气试验预测拔管后喉喘鸣有较高的敏感度及特异度，有助与预测拔管后喉喘鸣，识别拔管后喉喘鸣的高危因素及气囊漏气试验筛选出高危患者给予提前干预，有助于减少拔管后喉喘鸣及再插管，对临床有一定的指导价值。