老年人上颌前牙区唇侧软组织厚度的CBCT测量分析

郑 颖 张 昊 蔡兴伟 吴霄鹏

口腔美学区是指人微笑及大笑时所暴露的区域，包括上颌前牙、前磨牙和其对应的软组织、牙槽骨，尤其上前牙区是口腔美学修复关注的重点部位[1]，而上颌前牙区软组织的厚度对缺失牙的种植修复，牙周软组织手术等美学治疗均具有重要意义[2]。因此，获取上颌前牙唇侧软组织厚度，有助于牙周手术方式的选择、种植及美学修复预后的判断。老年群体是缺牙的重点人群，而目前专门针对老年人前牙区软组织的研究较少。本研究通过CBCT对患者进行扫描，对所得图像进行三维方向上的重建，获取上颌前牙区软组织信息，使用测量软件进行厚度测量，建立唇侧软组织厚度值数据库，并分析其与性别的相关性，为临床治疗提供参考数据和指导依据。

1.资料与方法

1.1 仪器设备 锥形束CT(KaVo)，Beyond冷光美白专用开口器。

1.2 研究对象 选取2016年1月到2017年12月到北京市和平里医院口腔科就诊的老年人60例。其中男性30人，女性30人，年龄60～75岁，平均年龄69岁。

入选标准：①汉族；②面部对称、牙列中线对齐;③覆合覆盖无异常;④前牙区无牙齿缺失，形态完整，无涉及龈缘的修复体；⑤口腔卫生状况良好，牙周健康；⑥体块指数BMI正常，即18.5-24(国际生命科学学会中国办事处公布标准)。

排除标准:①错颌畸形;②近期或曾经服用任何可能引起牙龈组织增生的药物;③有可能干扰实验结果的全身系统性疾病;④有正畸治疗史。

1.3 锥形束CT扫描 所有图像均由同一位经验丰富的影像师拍摄。来我科拍摄CBCT的每位患者扫描时均采用的是标准体位，患者正坐，保持自然头位，使用开口器排开上唇软组织。扫描参数：扫描容积16cm×13cm，管电压120kv，管电流5mA，扫描时间14.7S。扫描完成后进行三维重建，重建层厚0.25mm，数据直接以examvison保存和输出，并用InVivoDental 5图像分析软件进行测量分析。

1.4 测量剖面 上颌前牙区软组织厚度测量在牙体长轴矢状位图像上进行。牙体长轴为经过牙冠与牙根中心的一条假想直线，它纵行穿过牙体并经过牙体中心。确定牙体长轴矢状位剖面(即本研究的测量剖面)的方法如下(图1)：在MPR(多平面图像)界面下，将三维导航窗移至所研究的牙位区域，继而在冠状位与矢状位界面中标定所研究牙的牙体长轴，使两个视图中的牙体剖面均通过该牙齿的牙体长轴，此时矢状面视窗中的图像即为牙体长轴矢状位图像，即测量剖面。

图1 牙体长轴矢状剖面

唇侧软组织厚度：在牙体长轴矢状位剖面上，垂直于牙体长轴方向，从软组织外表面到牙面或骨面的距离。

1.5 测量点 在唇侧选取五个点进行软组织厚度测量：距龈缘1mm、2 mm，及牙槽嵴顶处的软组织厚度，记为A1、A2、Ax，测量距离牙槽嵴顶根方1mm、2 mm处的软组织厚度，记为B1、B2。(如图 2)

图2 上颌前牙唇侧软组织厚度测量点

所有数据均由本人测量，同一数据隔一周测一次，共测三次，最终取平均值。

1.6 统计学分析 所有数据均用SPSS18.0软件分析，用均值和标准差对各组数据进行统计描述，不同位点软组织厚度比较用方差分析，软组织厚度的性别差异比较用独立样本t检验，检验水准α=0.05。

2.结果

侧切牙区唇侧软组织厚度男性均大于女性,但仅在龈缘处差异具有显著性。中切牙及尖牙区唇侧软组织厚度在性别间无统计学差异。(见表1、表2、表3)

表1 上颌中切牙唇侧软组织不同位点厚度在性别间的比较(Mean±SD，mm)

表2 上颌侧切牙唇侧软组织不同位点厚度在性别间的比较(Mean±SD，mm)

表3 上颌尖牙唇侧软组织不同位点厚度在性别间的比较(Mean±SD，mm)

同一牙位不同测量位点处的软组织厚度存在显著性差异(P＜0.05)，表现为牙槽嵴顶处最厚。不同牙位相同测量位点处软组织厚度存在显著性差异(P＜0.05)，唇侧软组织厚度值差异表现为：中切牙区＞尖牙区＞侧切牙区。(见表4、图3)

表4 上颌前牙区唇侧软组织不同位点厚度的比较(Mean±SD，mm)

图3 上颌前牙唇侧软组织厚度

3.讨论

牙龈是指覆盖于牙槽突表面和牙颈部周围的口腔粘膜上皮及其下方的结缔组织，它由游离龈、附着龈和龈乳头组成，是牙周组织的重要组成部分，它与牙槽骨及牙齿的关系十分密切[3]。其中牙龈的形态是评价牙龈美学的重要参数[4]，它影响着修复体类型的选择及其边缘的设计；牙周软组织的厚度及形态关系到牙周手术方式的选择及预后评估，对种植手术后的种植体周围健康及美观有着重大影响，同时决定了软组织增量的供区及术式选择。因此，上颌前牙区软组织厚度的研究对于牙周术式及软组织手术术区及供区的选择、修复体材料的选择，种植等美学治疗的手术风险的评估及效果的预判具有重要的意义。

牙龈厚度的测量具有多种方法。其中穿刺骨探测法[5]是一种最为传统的测量方法，此方法操作简单，但因为创伤较大，不适感强而不易被患者接受。翻瓣后卡尺测量法适用于外科手术过程中的组织翻瓣后,此方法能直视所需测量的组织结构,较为精确的定位测量位点，但仅适用于外科手术过程中，而对于术前软组织厚度评估，该方法不适用。后有学者Song等[6]将螺旋CT法应用于软组织厚度测量，但由于辐射安全等问题，该法未能广泛应用于临床工作中。

随着影像学技术的发展，由意大利工程师Mozzo研制的第一台商用CBCT NewTom 9000于1998年首次运用于颅颌面[7]。CBCT即Cone beam computed tomography，是锥形束投照计算机重组断层影像设备[8]，其获取数据的投照原理和传统扇形扫描CT是完全不同的，CBCT采用锥形束X线扫描可以显著提高X线的利用率，只需旋转360度即可获取重建所需的全部原始数据，而且用面状探测器采集投影数据可以加速数据的采集速度，提高了各向同性空间分辨力,有着无法比拟的优势[9]。CBCT扫描更灵活，操作简便，辐射方面更安全，图像精度更高，能够识别软硬组织的解剖细节，以任意角度测量其真实尺寸(1∶1)，且测量具有一定的可重复性[10、11]，这比依赖于测量者的手工测量要减少很多误差[12]。并且在过去关于CBCT在口腔颌面部检查的准确性研究表明：无论是口腔硬组织还是软组织的CBCT检查都呈现出较好的准确性和一致性[13、14、15、16]。排开唇颊粘膜的锥形束 CT 影像可以清晰地将软硬组织分辨开，本研究用开口器将唇颊粘膜排开后进行CBCT扫描，可使牙龈组织直接显影，与牙体及牙槽骨区分明显，轮廓清晰均匀。

本研究主要选择老年人群是因为老年人前牙区缺牙概率较大，牙周出现问题的几率也较大，并且目前并无针对老年人前牙区软组织厚度的研究。本研究中将上前牙区唇侧软组织选五个测量点进行测量，利用CBCT测量其厚度，得出侧切牙区唇侧软组织厚度男性均大于女性,但仅在龈缘处差异具有显著性。中切牙及尖牙区唇侧软组织厚度在性别间无统计学差异。同一牙位不同测量位点处的牙龈厚度存在显著性差异，表现为牙槽嵴顶处最厚，龈缘到牙槽嵴顶处的牙龈组织剖面形态近似三角形。不同牙位相同测量位点处牙龈厚度存在显著性差异，表现为中切牙区最厚，尖牙区次之，侧切牙区最薄。得出这些结论后，在进行前牙区的牙周治疗时，具有一定的参考价值，进行软组织增厚，移植等手术时，可根据这些特点选择更为合适的手术方法，如对供区及术区软组织量的评估，对手术有更清晰的认识，及对术后软组织退缩程度等情况也有一定的预判，避免手术后的一些美学风险。当前牙缺失后，进行种植修复前，可根据软组织特点分析评估美学风险，指导手术方式，对是否进行软组织增量，种植体植入深度，都有一定的参考价值，进行修复时对选择基台的材料种类也具有一定的参考作用。总之，对老年人前牙区唇侧软组织厚度进行定量分析，不再是简单地分为薄龈型、厚龈型，对前牙区的很多治疗都具有一定的指导意义。