多元化延续护理在老年骨折患者居家康复中的应用

邹志雁 尹梅娟 范彩荣 李 双

延续护理是将住院护理服务延续至社区或家庭的一种新的无缝隙衔接的护理模式[1]，近年来我国各级医院陆续有开展延续护理的报道，王晓庆等[2]在老年髋部骨折骨质疏松患者中开展延续护理，明显降低了患者的再次骨折率，提高了服药依从性和生活能力，但现有文献报道的延续护理多是科室护士通过电话、微信随访进行，上门家庭访视服务极少，迄今为止仍无成熟、系统、有效的延续护理模式[3]，因此康复指导及监管效果有限，有必要对现有的延续护理模式加以延伸、拓展，构建多元化的延续护理以满足患者的不同需求。本研究选择采用多元化延续护理对老年骨折患者进行护理，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月-2018年12月我科髋部骨折行内固定术后即将出院的93例老年骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为2组，对照组47例，男26例，女21例；年龄65～79岁，平均年龄(73.7±7.6)岁；股骨颈骨折23例、股骨粗隆间骨折24例；初中及以下学历12例、高中及中专17例、大专12例、本科及以上6例；家庭人均年收入(3.59±0.63)万元，骨折至手术时间(6.4±1.1)d。观察组46例，男25例，女21例；年龄65～81岁，平均年龄(74.2±7.9)岁；股骨颈骨折23例、股骨粗隆间骨折23例；初中及以下学历12例、高中及中专15例、大专13例、本科及以上6例；家庭平均年收入(3.48±0.57)万元，骨折至手术时间(6.6±1.2)d。2组年龄、性别、病情、骨折至手术时间、学历、家庭人均年收入比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

本研究经院医学伦理委员会批准后实施。纳入标准：年龄65周岁及以上者；经X线摄片明确诊断为髋部骨折；无相关手术禁忌；采用内固定术治疗者。排除标准：严重骨质疏松者；高血压、糖尿病控制不良者；合并恶性肿瘤者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

出院前2 d由责任护士对患者家属(主要照顾者)进行常规出院指导。内容包括：生命体征的监测；患肢疼痛、肿胀、血运的观察；患者居室要求(通风好、阳光充足)；翻身拍背的方法及重要性；便秘的预防；功能体位的摆放；安全指导；并发症的预防等。患者出院后定期进行院外电话随访。

1.3.2 观察组

在对照组基础上，给予出院后多元化延续护理，具体措施如下。①在患者出院前由责任护士进行1次家访，对患者家居环境进行评估，对影响康复的高危因素进行改善。并根据各量表评估结果制定个性化延续护理方案，内容包括功能锻炼计划、饮食、用药等。②成立由骨科、康复科、内科多学科医护人员组成的延续护理小组，从患者出院后开始实施延续护理。首先在患者出院前指导其扫码进入微信群，每周至少2次通过微信随访；对13例不会使用微信的老年患者，护理人员每周至少2次采用电话随访，依从性较差的患者增加微信和电话随访次数。同时通过微信、QQ为患者提供在线咨询、预约门诊、用药指导等[4]；根据患者的心理情况定期进行心理干预，使患者保持积极并愉悦的心情，其中11例患者干预后心理状态仍无明显改善，请心理咨询师干预2个月心理状态明显改善。③构建医院社区一体化的延续护理模式，与我院38个社康中心联动，由医院专科医生、护士对社区医护人员进行指导和培训。发挥志愿者的作用，志愿者均为高等医学院在校学生，不仅具备一定的医学常识，而且精力充沛、积极性高，他们的加入使社区定期随访得以实现。由社区医护人员和志愿者定期对46例患者进行上门访视，每周1次，通过家庭访视了解居家老年骨折患者的肢体功能恢复进展，及时跟进并敦促患者严格执行康复锻炼计划，并及时反馈，根据患者的康复进展及时调整计划。同时指导患者预防并发症的方法，定期了解患者是否出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。每次随访时还要注意患者的心理状态及是否进食低脂肪、高蛋白、高维生素、高纤维饮食，是否有便秘现象等，发现有焦虑、抑郁等负性情绪，或不合理饮食、便秘等及时给予干预，让患者逐渐接受术后生活方式，遇到难题不能解决的，及时反馈，由院延续护理小组协助解决；④与居家养老日间照料中心联动，对29例合并慢性疾病的患者进行护理，由骨科、康复科、内科等多学科护理人员给予个性化的康复指导。

表1 2组出院时、居家3个月生活质量评分比较分)

1.4 观察指标

①生活质量。出院时、居家3个月时，参照美国医学研究制定的生活质量量表(quality of life scale，SF-36)[4]进行简化，对患者躯体疼痛、生理功能、活力、社会功能、精神健康五方面进行评价，总分100 分，分数越高，生活质量越好。②依从性。居家3个月时，采用自行设计的依从性问卷，调查患者居家期间康复训练、合理膳食、按时服药、功能体位摆放、复诊随访五方面的依从性，采用四级评分法，按“从不执行”、“偶尔执行”、“经常执行”和“总是执行”分别记0～3分；满分15分，12～15分为依从性好，8～11 分为依从性可，0～7分为依从性差。本量表经我院3位专家逐项审核，内容均与依从性相关，并于2016年6-8月经预调查信息反馈，信度采用Cronbach'α系数检验，内在一致性为0.928；效度由本科室主治医师和护士逐项判断，认同度为95.7%。③自理能力。出院时、居家3个月时，采用自理能力量表(activities of daily living, ADL)[5]评价，该量表包括日常生活活动能力量表(activities of daily living scale, IADL)，含购物、做饭、洗衣等8项，和躯体生活自理能力量表(physical self-maintenance scale，PSMS)，含穿衣、吃饭等6项，2个量表均以<16分为完全正常，16～22分为轻度功能下降，>22分为功能明显下降，评分越高自理能力越差。④功能恢复。居家3月时采用Harris髋关节量表评价患者关节功能恢复情况，包括疼痛(从无痛到病废计44～0分)、功能(日常活动、步态、距离等功能由正常到差计51～0分)、活动范围(由大到小计5～0分)，总分100 分，≥90为优，80～89分为良，70～79分为可，<70 分为差。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组生活质量比较

2组出院时躯体疼痛、生理功能、活力、社会功能、精神健康五方面评分差异无统计学意义(P>0.05)。观察组居家3个月时躯体疼痛、生理功能、活力、社会功能、精神健康五项评分均高于对照组。见表1。

2.2 2组依从性比较

观察组依从率性明显好于对照组。见表2。

表2 2组居家期间治疗和康复依从性比较 [例(%)]

注：2组比较，Z=-4.410，P<0.001

2.3 髋关节功能恢复比较

观察组髋关节功能好于对照组。见表3。

表3 2组术后3月髋关节功能比较 [例(%)]

注：2组比较，Z=-3.132，P=0.002

2.4 2组自理能力比较

2组患者出院时LADL、PSMS及ADL评分差异无统计学意义。居家3个月时，观察组LADL、PSMS及ADL评分均明显低于对照组，差异有统计学意义。见表4。

表4 2组患者出院时、居家3个月自理能力比较分)

3 讨论

骨折是影响老年人健康的主要意外事件，也是导致行动障碍、影响生活质量的主要原因[5-8]。随着我国老龄化进程的加快，老年骨折的患病率逐年增加，我国老年人收入普遍不高，而我国现有的医保报销制度限制了患者的住院时间，老年骨折患者术后大部分难以承受康复科高昂的治疗费用而选择居家康复。由于得不到系统、持续的康复指导，与医院缺乏信息联动，再加之依从性差，不仅影响患者关节功能恢复[9-11]，对其后的生活质量也会产生不良的影响，因此探索有效、科学的延续护理模式十分必要[12-14]。

多元化延续护理是根据我国国情和老年患者的情况制定的一种灵活、多样的护理模式，是延续护理的延伸和拓展，从护理效果显示，观察组患者治疗康复依从率明显高于对照组，说明观察组患者在多元化延续护理干预下治疗和康复依从性明显提高。居家3个月时,观察组IADL、PSMS及ADL评分均明显低于对照组，髋关节功能好于对照组。2组生活躯体疼痛、生理功能、活力、社会功能、精神健康五项评分均高于对照组，结果提示多元化延续护理可提高老年骨折患者居家康复治疗的依从性，继而促进生活自理能力提高和髋关节功能恢复，并对患者生活质量的提高有显著作用。

综上所述，本研究结果显示了多元化延续护理的有效性，可改善老年骨折患者的心理状态，提高依从性，促进功能康复，提高生活质量。而且老年骨折患者居家期间患者和家属不必频繁往返于住所与医院，一方面减少了医院感染机会，家属也节省了时间和精力，而且通过多元化延续护理可普及护理知识和技能，利于家庭保健，可对患者家庭起到积极的健康促进作用，有一定的推广价值。