伤员医疗后送的紧急情况与处理

王耀丽，周 健，张连阳

受伤现场零点开始的损害控制复苏和早期战略空中医疗后送是提高战斗伤员初始生存能力的两个关键环节[1-3]，基于战术战斗伤亡护理，伤员从受伤第一时间后送到各级医院的生存链中，包括前向医疗后送、战术医疗后送、战略医疗后送[3-6]，从受伤点到第一个医疗设施为前向医疗后送，两个医疗设施之间为战术医疗后送，从三级医疗设施到第四级军事教学医院为战略医疗后送。在医疗后送的过程中，伤员的病情是决定支持或反对医疗后送的唯一考虑因素，加上医疗后送本身可能会加重伤员潜在的危险医疗问题，可能导致医疗紧急情况。所以医疗后送需要引入对伤员严重程度和不稳定性评估和评分，更需要建立对紧急情况处理的规范程序，从准备到紧急情况下应采取的步骤、应做些什么来减少对伤员的不利影响、如何获得伤员的可靠信息和充分信息等非常重要[2-4]。后送中通常使用血管活性药物和特定的创伤救治，包括全血输血、早期使用氨甲环酸、黄金时段进行手术治疗[7]，世界各地提供伤员医疗后送的方式上也有重要差异[8-10]。在长期管理严重的战斗伤员条件下，重症监护成为维持高水平护理和安全性、连续性的关键点。由此，在伤员医疗后送过程中，有必要对在后送过程中比较常见的紧急情况[11]，如低血压、急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、尿少、血氧饱和度降低和精神状态改变等紧急情况和处理进行综述，以加深对伤员医疗后送紧急情况的流程化、个体化和规范化处理的理解。

1 伤员医疗后送的紧急情况

1.1 不受控制的出血 对伤员最严重的威胁是不受控制的出血，这种出血导致早期死亡、多器官衰竭的发生[12,13]。不受控制出血的一个原因是严重损伤后凝血病的早期作用，外科医生越来越多地使用早期输血来解决这种凝血病。战场输血被定义为部署到战斗部队的医疗队或医疗后送团队，在前向外科手术队之前进行的任何血液制品（红血细胞、血浆、全血）的输血[13]。冻干血浆是战场上的一线血液产品，旨在尽早解决凝血病和出血性休克，使用早期止血、允许性低血压、使用去甲肾上腺素来限制血管充盈和氨甲环酸[14,15]。部署到战斗部队的医疗队必须采取行动以在输血前保持患者存活：受伤点检查、止血、灌注、复苏、氨甲环酸给药。绝对优先事项是尽可能快地把伤员后送给外科医生，因为手术止血是明确阻止大量出血的唯一方法，有时涉及数字减影血管造影栓塞止血或内镜止血，部署在战斗部队的医疗队应尽快启动医疗后送[1,16]。

1.2 创伤后应激障碍综合征 对伤员现场评估中有一条是对精神异常的伤员应立即解除武装，防止其伤人。要求具有对创伤后应激障碍综合征的早期识别、正确诊断和综合管理的能力。人体的下丘脑-垂体-肾上腺轴和自主神经系统响应压力，阿片类药物系统也参与调节。应激源启动下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活并诱导垂体前叶腺和糖皮质激素通过肾上腺释放促肾上腺皮质激素[17-19]。对伤员应用的镇痛镇静药物也可能对精神产生影响[20]，成为潜在的风险。

1.3 晕厥 晕厥是常见的医疗事件[21,22]，伴随着大多数医疗后送的干燥条件、低压低氧血症的过度换气可能会加速不敏感的体液流失，从而作为晕厥的促成因素。应获得血糖、生命体征，以及简短的病史。建议根据年龄和潜在的心脏病情况对患者进行分层，而不是确定确切的病因。对于更加危险的晕厥原因而言，如风险较高的创伤性心脏病、老年伤员应立即考虑医疗后送。血管迷走神经性晕厥是非常普遍的，它常常会复发，尤其是当情绪受到较大压力，极度疲劳、疼痛、恐慌，或置身于拥、挤、闷热的环境里更容易发作。然而，良性晕厥现象，血管迷走神经性晕厥通常可以通过抬高腿，并促进补液来简单地进行治疗。向晕厥伤员提供血糖监测的基本知识非常重要。

1.4 胸痛 未经治疗的气胸是空中后送的禁忌证，因为在飞行期间气体膨胀可导致张力性气胸进一步加重临床状况。空中后送由于机舱高度增加而导致的大气压降低会导致气体膨胀并影响生理过程，体腔内气体膨胀，例如中耳、鼻窦、胸腔、胃肠道、牙齿或空气由于穿透性损伤/颅腔内手术后等可能引起不适或疼痛的发生[21,22]。它还可能影响用于监测和生命支持的医疗设备的功能。心脏症状在医疗后送中时有发生，胸痛的鉴别诊断相当广泛，胸部外伤、肋骨骨折、心绞痛等。然而，在空中，可以采用类似晕厥的方法，即基于风险分层的方法。虽然急性冠状动脉综合征的临床诊断远非完美，但患有症状和已知病史的中年、老年伤员合理地接受阿司匹林治疗。虽然可以在急救医疗包中找到硝酸甘油，但是对于这种药物应该特别小心，因为如果没有心电图，就不能诊断出右心室梗塞的急性冠状动脉综合征。类似地，急性肺栓塞仍然存在差异，使右心室负荷减少。先前有人建议降低飞行高度以增加舱室压力，但这会带来航空风险，并且最近证实急性冠状动脉综合征的氧饱和度超过90%已经无效。虽然这些病因很难辨别，但持续的、严重的胸痛，特别是呼吸困难应该启动医疗后送，建议使用抑酸剂来帮助区分心脏胸痛和胃肠道来源。

1.5 腹痛 经历过腹部手术或腹部持续受伤的患者，腹膜/胃肠道中的气体随着机舱高度的增加而扩大，并且可能导致手术伤口的不适、疼痛和开裂[21,22]。像胸痛一样，腹痛有很多的鉴别诊断。除腹部外伤以外，伤员腹痛有内科性腹痛和外科性腹痛，内科性腹痛如心理因素、植物神经失调的功能性腹痛、胃肠炎，外科性腹痛如肠管、胆管及输尿管等痉挛或梗阻的绞痛、肝肾腹膜等发生炎症的钝痛、内脏疼痛通过植物神经沿着相应的脊神经反射至相应部位的放射痛等。可以施用抑酸剂以帮助消化不良，并且海拔高可继发内脏扩张的急性绞痛。在飞行中脱水时，应考虑肾绞痛，空中医疗后送急救医疗包应携带生理盐水和基本静脉注射试剂盒，伤员可以使用昂丹司琼等止吐药；同样，苯海拉明可以提供一些缓解。注意检查有无立即威胁生命的情况存在，并应迅速予以处理，腹部严重的症状或体征应提示医疗后送建议。

1.6 呼吸窘迫 医疗后送事件涉及呼吸道疾病[21,22]，呼吸困难可能是焦虑、阻塞性气道疾病、严重的心血管、肺血管不良事故等；应根据人口统计、严重程度和症状持续时间对伤员进行分类。由于舱噪声听诊肺部几乎是不可能的，因此，临床判断加上地面咨询是至关重要的。如果低压低氧血症在阻塞性气道疾病恶化中发挥作用，可考虑使用支气管扩张剂，这种药物可以在医疗后送急救医疗包中找到。呼吸特别困难的伤员可以用导入氧气的持续气道正压机器，或储氧面罩通气，以提高肺泡压力和氧气张力，并消除呼吸功。上气道血块阻塞、喉头水肿的可紧急气管切开，在2.44 km 的舱室压力下，以2 L/min 的速度给予氧气，可提供相当于海平面的吸入氧气张力。

1.7 心搏骤停和神经系统不良事件 伤员无反应的病因包括血管、感染和代谢/药理学病因。如果患者处于心搏骤停状态，迅速给氧、心肺复苏、立即建立静脉通道和自动体外除颤器放电是最重要的干预措施，肾上腺素1 mg 静脉注射，30～40 min 心肺复苏后的无脉搏，认为停止按压是合适的，因为生存极不可能。但如果有更高级的生命支持，对于年轻伤员应尝试体外膜肺氧合流程处置。癫痫持续状态是明确的医疗紧急情况，需要迅速医疗后送，但其在飞行中的管理极具挑战性。患者应远离创伤危险，不应将任何东西放入口腔内。并非所有紧急医疗包都含有静脉注射苯二氮卓类药物或抗癫痫药物。作为绝对的最后手段，可能会要求口服苯二氮卓类药物，这些药物可能会被压碎并直肠给药。对一个急性激动、精神病或暴力伤员可用苯二氮卓类镇静剂，并应置于左侧卧位、经常监测，因为躁动的病因可能是伤员或多种药物使用而导致延迟发作，甚至会导致死亡。

1.8 急性过敏反应 通常过敏性事件可以口服25 mg苯海拉明治疗，并且在严重的情况下，皮下注射肾上腺素小等分试样0.3～0.5 ml 或300～500 μg，优选的给药途径是肌内、股外侧肌。口服补液疗法，并指导平躺，双腿略微抬高，找两个大的压缩绷带缠绕在腿上以增加静脉回流。

1.9 计划外医疗后送 重要的是医疗后送中进行计划外医疗后送的决定，推荐计划外后送最好在与后送协调小组协商的讨论中完成，以下临床情况被提倡作为计划外转移的理由：使用推荐的初始干预措施后，胸痛或呼吸短促或严重腹痛不会改善、心搏骤停、急性冠状动脉综合征、严重的呼吸困难、持续无反应、休克、难治性癫痫发作、严重的激动、上气道损害的严重过敏反应。

2 伤员医疗后送处理

2.1 时效性 现场治疗时，尽快将重伤员带到外科手术室止血是至关重要的，并影响救治结果[1,2]。火线救治由战斗员一起部署的医疗队来完成，包括对现场环境、伤员精神状态的评估、查脉搏、疼痛、是否呼吸困难。顺序为大出血、气道、呼吸、循环和体温，给予止血、复苏、氨甲环酸处置。鼓励伤员自救控制出血、肢体止血带使用，环境允许断肢现场复位恢复血供。火线救治的关键是保持伤员存活，应尽快启动后送。

2.2 目标导向的流程和措施 首先是战伤分类战场有序救治原则[23-26]，在批量伤员救治时，根据伤情轻重和缓急需求确定救治优先权，有重点有秩序的救治；其次，战场救治技术体系的分级救治原则。现场急救阶段、早期救治阶段、专科救治阶段等流程化处置。

2.3 过程调整 战场重伤员处置因距离、天气、气流、敌人的活动而调整，战场重伤员出现低血压，首先考虑失血性休克，给予容量负荷试验、输血、抗休克后，一定要看重伤员的反应，采取个体化处置。动态评估六项指标是每小时尿量、液体平衡、肌酐、钾离子、血压、灌注情况（如皮肤、意识状态和乳酸）。五项护理，包括每小时尿量、3～6 h 液体平衡、肌酐、乳酸、高钾血症按高钾血症处理、低血容量给予液体、液体过负荷给予速尿。

2.4 伤员后送交接的ATMIST 顺序与CABCDE 平行评估 A 年龄、T 受伤时间、M 受伤机制、I 受伤部位、S 症状体征、T 已行处理。平行评估CABCDE 同步进行，C 控制灾难性出血；A 重新评估气道；B 呼吸，评估通气状态和减压的有效性；C 循环，考虑是否要大量输血；D 残疾，重新进行格拉斯哥昏迷指数评估；E 环境与温度。同时确认已使用的药物，包括是否用镇痛药、氨甲环酸、抗菌药物、破伤风预防、氯化钙。交接前确保气道是安全的、有中心脉搏、无可见的活动性出血。

2.5 伤员后送抢救的VIPCO 流程 战术战伤护理原则是先救命后治伤，注意三种可迅速致死而又可逆的情况，即通气障碍、循环障碍、未控制的活动性出血。V 保持呼吸道通畅，I 输液、输血扩充血容量及红细胞外液，P 对心脏功能的监测和支持，C 控制活动性出血，O 进行紧急手术。

3 伤员医疗后送中减少不利影响的三联处理措施

重症伤员救治的基石技术[7,22]，主要是指机械通气、儿茶酚胺输注、血制品输注[4,10]。

3.1 机械通气 最常见的伤员重症监护技能就是机械通气管理，适用于需要插管和机械通气的呼吸衰竭的伤员，气道管理、机械通气技术中的托下颌加压面罩给氧过程中，警惕患者面部受压，潮气量在10～15 ml/kg，送气时间不少于2 s，按压：通气比例是30：2，氧流量10 L/min；气管内插管、诱导插管程序，首先是体位、放置喉镜、暴露声门、插入合适的导管、确认位置固定导管；胸腔闭式引流，使血气胸影响呼吸、循环、气胸肺压缩大于30%、切开胸膜腔者，注意水柱波动、引流量、颜色和性状。搬运前，用两把止血钳双重夹住引流管，将引流管放床上以利于搬运。

3.2 儿茶酚胺输注 低剂量儿茶酚胺可用作急性心衰的短期替代治疗；对于慢性心力衰竭，正性肌力疗法也被视为低输出状态和低血压并发严重缺血性心脏病的临时支持性治疗[27-29]。微量泵常用药物的配置方法，盐酸肾上腺素规格1 mg/1 ml，配制方法是[体重（kg）×0.3]+灭菌水至50 ml，换算公式是1 ml/h=0.1 ug/kg/min；去甲肾上腺素规格2 mg/1 ml，配制方法是[体重（kg）×0.3]+灭菌水至50 ml，换算公式是1 ml/h=0.1 ug/kg/min，血管活性药物使用，依据伤员实际检测参数上下调整。

3.3 早期提供血液制品 “行走血库”（即直接从志愿捐赠士兵身上获得新鲜全血）在战斗环境中变得司空见惯，是战场输血的一部分。15 min 内快速输血和快速运输到外科手术团队是前线医疗后送的金标准[7,14,15]，战场输血的主要地方是医疗后送，遵守输血原则、血制品可溯源，通过早期血浆输注将死亡率降低10%。对于伤员医疗后送考虑氨甲环酸仅用于接受血液制品的患者。为避免输血并发症和过度输血，必须仔细监测患者的生命体征和实验室指标。监测包括使用临床观察、标准凝血试验及血栓弹性描记。

4 伤员医疗后送过程中战场现场零点开始的损害控制复苏

4.1 损伤控制复苏的概念 损伤控制性复苏[30-32]是由美军创伤外科顾问Holcomb[31]于2007 年提出，在战时使用全血作为首选复苏液体。损伤控制复苏是一个连续的救治过程，起始于战地现场，贯穿急救、手术、重症监护的救治，重点是组织灌注和凝血功能。所以，应设置复苏区域（或休克室）并了解设备和团队能力，以获得成功[12]。军事实践中的损伤控制复苏包括三个主要部分：允许性低血压；在有意识的患者中保持血压为90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或触及脉搏，直至明确控制出血；最少使用晶体，以1：1：1 的比例快速给予血液制品（6 u 红细胞、6 u 血浆、1 u 血小板）。

4.2 早期识别是损伤控制复苏的关键环节 伤员处置的最主要两方面：一早期识别，二动态评估。每个国家在战场上采用不同的系统进行分类，如创伤评分系统、大规模输血评分等，目的是快速识别需要救生和损害控制复苏程序的战斗伤员，包括预测大规模输血、血液动力学参数和超声探查的需要。要关注那些不稳定的、极不稳定和临界的伤员，尤其是早期识别临界伤员。损害控制术后重症监护的动态评估，包括生命体征、核心温度、凝血因子、三甘醇、连续血红蛋白、血气、电解质、心脏功能、外周血管系统、腹腔压力、重症超声、颅内压监测、胃肠道系统的内镜评估、头胸腹成像、持续出血的话还需要血管介入、免疫的监测、炎症指标的监测、病原学的追踪等。通过控制出血减少可挽救的死亡，通过血液滤过对肾衰伤员进行液体电解质和酸碱平衡的维持，通过超声监测评估技术让损伤控制复苏评估更规范，通过基于战术战斗伤亡护理三选项镇痛方法[19,32]，实现对伤员疼痛的管理。

5 伤员医疗后送途中的风险管理

伤员医疗后送途中的风险控制有4 个方面：（1）后送前评估转运的风险；（2）怎么降低风险的准备；（3）出现风险了以后怎么处理，一般紧急情况按SALT 原则处理。即开放气道、控制出血、胸腔闭式引流、特效药输注；（4）总结风险、回顾并制定改进方案。伤员医疗后送的评估可以采用创伤评分AIS 系统，从6 分区开始，颅脑、胸部、腹部、脊柱、四肢骨盆、皮肤和软组织等。颅脑损伤，包括格拉斯哥昏迷指数评估、技术条件的限制、生存力；胸部损伤，包括连枷胸、严重肺挫伤、急性呼吸窘迫综合征、心脏手术相关；腹部损伤，腹腔内脏器出血、空腔器官穿孔、腹腔感染、腹腔高压综合征、第三性腹膜炎；脊柱损伤，需要行稳定脊柱相关手术的伤员，以及高位脊髓损伤导致的呼吸抑制；四肢骨盆损伤，需要固定、大手术；皮肤软组织损伤，大面积烧伤等都需要启动医疗后送。

医疗后送途中“爆炸三联症”的风险控制：许多恐怖袭击都使用爆炸装置，军医要熟悉爆炸伤的管理，知道如何进行损害控制。“损害控制”专注于恢复患者生理而不是解剖，并涉及对出血和污染的快速限时控制。所有现代复苏策略都包含损伤控制手术。胸部是爆炸威胁最大表面的身体部分，心脏、肺和主要动脉和静脉血管（主动脉、肺静脉和腔静脉）。肺对冲击波最敏感，在暴露于冲击波后减轻脑损伤。爆发肺是以肺泡毛细血管破裂为特征，肺部出血和水肿导致最初的呼吸窘迫，并且还可作为进一步促炎反应的焦点。爆炸三联征是心动过缓、呼吸暂停和低血压的生理反应，通过迷走神经介导的肺过度伸展产生心动过缓和呼吸暂停。因此，肺保护性通气至关重要。必须主动考虑并尽早开始,低潮气量（6 ml/kg 预测体重）用于减少呼吸机相关的肺损伤、减少容积（过度充气和剪切损伤）、气压伤（肺泡破裂和气胸）和生物创伤（炎症介质的释放）。爆炸导致多处受伤，并伴有明显的解剖学破坏。

6 伤员医疗后送的展望

前向、战术和战略性医疗后送对于延长战斗伤员的生存能力至关重要，途中护理需要保持高水平的护理和安全[1,16]。为了解决这一问题，未来应开发针对重症监护伤员的后送设计的特定课程[33-36]，并运作这些课程培训众多后送团队。随着战场信息量的增加和数据源的增长，通过大数据提供更快、更准确的情感意识，实现更好的伤员医疗后送决策是非常重要的。在伤员医疗后送研究工作中，需要设计更适合伤员环境情感感知系统、无创的可穿戴监护系统，以实现目标定位、目标识别、运动行为识别、生命监护等各种功能，支持基于士兵情绪状态的智能决策,更好的知情优先调度可以在战场上挽救更多生命[37,38]。对于部署在战区的军事医师而言，医疗信息的传输是另一个未来发展点，开发基于后送计划全程管理的模型和算法，找到有效的操作策略，以达预期目标。为此，有必要建立一个标准化的伤员医疗后送中医疗紧急情况处置规范与伤员后送数据库，以便通过医疗后送的监测、实施、质量改进、登记上报情况来改进后送战略。