髂静脉受压综合征病因及影像学进展

韦润泽，张喜成*

(1.大连医科大学研究生院，辽宁 大连 116044；2.苏北人民医院血管外科，江苏 扬州 225001)

髂静脉受压综合征(iliac vein compression syndrome, IVCS)也称May-Thurner综合征。1957年，May和Thurner观察430具尸体，发现22%的尸体右髂动脉和L5共同挤压左髂静脉，并认为由于长期机械性压迫及髂动脉搏动的刺激，最终导致左髂静脉管腔狭窄。随着腔内介入技术的发展，IVCS的腔内治疗已成为目前的研究热点，而血管内支架植入技术则是治疗此类疾病的关键[1]。准确诊断IVCS、评估髂静脉狭窄程度具有重要意义。血管内超声(intravascular ultrasound, IVUS)、CTA及MRA等可从不同角度描述左髂静脉狭窄程度，评估病情严重情况。本文就IVCS的病因学及影像学研究进展进行综述。

1 病因及发病机制

IVCS是由于左髂静脉与右髂动脉、腰骶椎的特殊解剖关系，导致下肢静脉回流障碍等一系列综合征。正常人的左髂静脉沿盆腔侧壁上行，向前横行跨过腰骶椎前缘，以接近直角汇入下腔静脉，而右髂总动脉亦在腰椎前方向骨盆右侧下行，故左髂静脉受右髂动脉和第五腰椎的“前压后推”作用。长期动脉搏动和腰骶椎挤压刺激可导致部分患者静脉内膜损伤，包括弹性蛋白、胶原蛋白减少及内膜纤维化，从而造成腔内粘连、内膜增生以及“棘状物”，甚至动静脉间发生粘连等病理改变，最终影响下肢静脉回流，导致慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency, CVI)及下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)等疾病。

Baron等[2]发现20%正常人存在左髂静脉受压，Liu等[3]发现IVCS的发病率约为14.8%。Wolpert等[4]对24例孤立性左下肢水肿患者行MRA，发现其中9例伴IVCS。Kibbe等[5]观察55名无明显静脉疾病的志愿者，发现36名髂静脉受压程度超过25%，13名髂静脉受压程度超过50%。而Wu等[6]观察500名不伴明显静脉疾病的志愿者，发现其中37.8%髂静脉受压程度超过25%，8.8%髂静脉受压程度超过50%。虽然IVCS发病率较高，且女性发病率高于男性，但多数无相关临床症状[7]。临床症状和病史特点对诊断IVCS非常重要。此外，左髂动脉压迫下腔静脉(尤其当髂动脉分叉点处于较高的位置时)、肿大的淋巴结、肿瘤及膨大的膀胱等因素均可导致髂静脉受压[8]。

魏尔绍描述DVT的3个因素为内膜损伤、血流缓慢及血液的高凝状态。IVCS可导致内膜损伤，而其腔内粘连狭窄病理改变又会致下肢血流缓慢，故IVCS为DVT的危险因素[9]。左髂静脉受压程度超过50%、尤其血液处于高凝状态时(如制动、怀孕及恶性肿瘤等)，发生DVT等下肢静脉疾病的可能性大幅增加[7]。尽早明确诊断IVCS，及时采取适当治疗措施，有利于减轻患者痛苦和节约诊疗费用。

2 影像学诊断

2.1 超声检查 彩色多普勒超声可见IVCS患者左髂静脉受压处血流变细、流速减缓，呈杂色血流信号或无血流信号，同时远端髂内、髂外静脉以及股静脉不同程度扩张、管壁光滑或回声均匀度改变。超声还能观察血管周围情况，但髂血管解剖位置较深，易受盆腔气体、腹部脂肪以及静脉内隔膜结构干扰而影响观察结果。为减少盆腔脏器对观察结果的影响，有学者[10]提出对女性患者可采取经阴道超声观察髂静脉血流，但在临床实践中发现经阴道超声并不能很好地对髂静脉进行成像。总之，初诊超声检查疑诊IVCS时，建议同时行CTA或MRA，以更加准确了解盆腔解剖结构及血流情况[11]。

IVUS可在腔内评估左髂静脉受压情况，直接观察静脉壁的“棘状物”、粘连情况及静脉内网眼状改变[12]。与CT和静脉造影相比，IVUS可更简单、准确地显示腔内粘连情况和严重程度。但IVUS为有创检查，操作复杂，常用于观察疑难病例或同期接受腔内治疗者。有研究者[13-14]应用IVUS观察左髂静脉受压患者，未见腔内粘连及“棘状物”，原因可能是用于探查血管的换能器分辨率较低，较难显示管腔内病变。

2.2 CTA 与IVUS相比，CTA为微创检查方法，对静脉成像更清晰，检查时间更短，可方便、有效地为制定治疗方案及术后复查提供信息，目前已广泛用于检查IVCS及其并发症。IVCS的CTA表现为左髂总静脉前后径受压变窄，横径相应增宽，同时盆腔内可见大量侧支循环形成；继发血栓时，管腔内可见充盈缺损。CTA不仅可精确测量左髂静脉受压处的前后径，还可观察髂静脉与周围组织的关系以及相关并发症(如下肢肿胀、静脉阻塞及血管周围炎症等)[15-16]。目前，MSCT三维重建技术及薄层扫描成像立体感更强、成像时间更短，能更直观地显示病变特点，且在保证图像质量的前提下对比剂用量更少、辐射剂量更低，尤其适用于对比剂过敏及肾功能不全患者。

检查时需注意以下各点：①图像采集时间应在静脉期稍晚阶段，可使伪影最小，从而获得更清晰的静脉图像；②图像采集和重建过程中，采用不同层厚扫描将影响MPR和三维重建效果，薄层扫描可使空间分辨率最大化；③发现髂股静脉血栓时，应重点考虑髂静脉受压可能，可借助二维断层扫描更好地显示血管解剖结构或“棘状物”[17]。

CTA的不足：虽然目前非离子型对比剂引起的不良反应明显减少，但CTA仍应慎用于肾功能不全患者和孕妇；此外，CTA不能很好地显示髂静脉内粘连结构，且难以判断深静脉瓣膜的功能情况[17]。

2.3 MRA MRA为微创性检查，无需使用肾毒性对比剂，无辐射风险，且单次信号采集可获得血管腔的全部投射图像。MRA能有效评估左髂静脉受压处的血流动力学变化，可直接量化反映狭窄处的流速及髂内静脉和侧支的逆流情况，还可通过量化血栓的状态区别其他增生组织，也较易测量狭窄两端的压力梯度。但与超声及CTA相比，MRA检查费用昂贵、耗时长；虽可有效克服对比剂分布不均的情况，但易受周围环境尤其是金属的影响，患者伴有血栓、炎症或有支架植入时，测量误差明显增大[9，17-18]。McDermott等[19]发现MRA对同一患者的测量结果存在差异，认为患者的水化状态可能影响MRA测量结果，尤其髂静脉受压程度较大时，MRA常夸大其受压程度。由于新鲜血栓形成时的高铁血红蛋白具有较强的顺磁性，可致T1缩短，故MR直接血栓成像技术(MR direct thrombus imaging, MRDTI)可用于诊断急性期髂静脉血栓[20-21]。有研究[20]发现MRDTI诊断DVT的敏感度为97%～100%，特异度为100%，且观察者间一致性良好(Kendall系数0.89～0.98)。

2.4 血管造影 目前静脉造影被认为是诊断静脉疾病的金标准，其优点是可全面显示下肢深静脉图像，判断瓣膜功能，评估血流动力学情况。左髂静脉受压的静脉造影表现如下：①受压静脉处扭曲、增宽，呈喇叭口样改变；②受压静脉内见不同程度的点状或多处充盈缺损；③受压髂静脉完全闭塞；④腰升静脉或盆腔大量侧支循环显影；⑤对比剂排空延迟或潴留。

经股静脉插管造影能提供准确、客观的高质量图像，并可定量测定髂静脉狭窄处的压力，而且较经足背静脉造影更好地显示髂静脉受压情况。通常认为髂静脉狭窄处压力梯度超过2 mmHg提示存在血流动力学明显改变，但多数患者处于仰卧位时压力梯度无明显变化，故多项研究[22-23]认为髂静脉狭窄处压力梯度小于4 mmHg不足以诊断IVCS。但血管造影属有创检查，且肾功能不全患者有发生对比剂肾病的风险，需谨慎选用[24]。

综上所述，IVCS在下肢静脉疾病发生发展中具有重要作用，其如何准确评估髂静脉备受重视。目前各种影像学检查技术各有利弊，CTA、MRA不仅可显示髂静脉受压程度，同时还能观察周围组织情况，明确髂静脉受压原因，必要时可采取最大密度投影、容积再现及多平面重建等技术。对于需接受治疗的患者，术中可采用血管造影检查，也可配合腔内超声检查，不仅能获得更清晰的图像，还能准确评估病变狭窄程度，指导支架释放。对于肾功能不良、对比剂过敏、孕妇及儿童等患者，可采用无辐射的超声或MRA检查，以避免对比剂或辐射造成的不良后果。