对比观察ADNEX模型、简单规则风险估计模型及恶性风险指数诊断卵巢良恶性肿瘤

和 平，吴青青，孙丽娟，王晶晶，王 莉，韩吉晶，张铁娟

(首都医科大学附属北京妇产医院超声科，北京 100026)

卵巢肿瘤早期无明显症状，多数患者就诊时已处于晚期。卵巢癌在所有癌症中死亡率居第5位[1]，5年生存率很大程度上依赖于肿瘤分期，故早期诊断、早期治疗尤为重要。诊断卵巢肿瘤需结合临床症状、肿瘤标记物及超声表现等进行综合分析。超声医师诊断卵巢肿瘤的准确率差异很大[2]，对于经验较少的超声医师，借助诊断模型等更客观的方法来辅助诊断非常必要。目前国际和国内应用较多的评价卵巢肿瘤的模型主要包括ADNEX模型、简单规则风险估计模型和恶性风险指数(risk of malignancy index， RMI)。本研究比较3种方法鉴别诊断卵巢良恶性肿瘤的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月—2017年12月于我院接受卵巢肿瘤手术并获得病理结果的286例患者，年龄15～81岁，平均(42.8±3.9)岁。纳入标准：①术前接受超声检查；②血清肿瘤标志物结果完备。排除标准：①妊娠期女性；②有双侧附件切除史；③术前接受放化疗。

1.2 仪器与方法 采用Samsung WS80A、GE Voluson E8超声仪，妇科经阴道超声条件，阴道超声探头频率3～9 MHz，腹部探头频率3～5 MHz。检查前嘱患者排空膀胱，取截石位。行常规经阴道超声，对不能行经阴道超声检查者行经直肠超声检查，肿瘤过大、探查不全时以经腹超声辅助检查，重点观察卵巢肿瘤大小、边缘及内部回声和血流情况，同时全面观察患者盆腔情况，包括子宫、双侧附件及有无盆腔转移、腹盆腔积液等。

1.3 评价标准 由1名具有5年以上工作经验的妇产科超声医师在未知病理结果的情况下分别以3种方法对286例患者的卵巢肿瘤进行诊断。

1.3.1 ADNEX模型 ADNEX模型分析软件为Samsung WS80A超声仪内置软件，结合患者年龄、血清CA125水平、是否有卵巢癌家族史以及超声指标来预测卵巢肿瘤良恶性[3-4]。超声指标包括卵巢肿瘤最长径、实性部分最长径、肿瘤内是否超过10个囊腔、乳头数量、肿瘤后方是否有声影以及是否有腹腔积液。ADNEX模型分析软件计算得出肿瘤恶性率>10%时，将其诊断为恶性。

1.3.2 简单规则风险估计模型 简单规则风险估计模型是在简单规则的基础上建立的数学模型[5]。以超声观察病灶是否存在恶性肿瘤特征(M特征)：M1，形态不规整的实性肿瘤；M2，腹腔积液；M3，至少有4个乳头状凸起；M4，不规则囊实性肿瘤最大径>10 cm；M5，血流信号丰富。良性肿瘤特征(B特征)：B1，单房囊肿；B2，有实性成分，实性成分最大径<7 mm：B3，有声影；B4，光滑的多房囊肿最大径<10 cm；B5，无血流信号。无M特征、B特征>2个，为1级(非常低风险)；无M特征、有2个B特征或仅有B1特征，为2级(低风险)；无M特征、有1个除B1外的B特征，为3级(中等风险)；M特征与B特征均为0，或两者数量相等，或B特征数>M特征数，为4级(高风险)；M特征数>B特征数，为5级(非常高风险)。4级和5级卵巢肿瘤诊断为恶性。

1.3.3 RMI RMI结合血清CA125水平、超声诊断和绝经状态(M)预测卵巢肿瘤的良恶性[6]。计算公式：RMI=U×M×血清CA125值，其中U为超声诊断，包括双侧肿瘤、多囊结构、实性成分、转移病灶和腹腔积液。超声诊断为0项或1项时，U=1；超声诊断≥2项时，U=3。M为月经状态，绝经前M=1，绝经后M=3。RMI>200时诊断为恶性。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以病理结果为金标准，采用四格表法分别计算3种方法诊断卵巢良恶性病变的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率，并以χ2检验对3种方法的敏感度和特异度进行两两比较，根据比较次数调整检验水准，P<0.017为差异有统计学意义。绘制3种方法诊断卵巢良恶性病变的ROC曲线，获得AUC。

2 结果

286例卵巢肿瘤中，良性肿瘤142例，包括浆液性囊腺瘤20例，黏液性囊腺瘤28例，成熟畸胎瘤78例，子宫内膜异位囊肿5例，卵泡膜细胞瘤6例，纤维瘤3例，卵巢甲状腺肿2例；恶性肿瘤144例，包括交界性浆液性囊腺瘤44例，交界性黏液性囊腺瘤52例，交界性子宫内膜样瘤1例，交界性透明细胞样瘤1例，浆液性囊腺癌18例，黏液性囊腺癌7例，子宫内膜样腺癌5例，透明细胞癌13例，成人型颗粒细胞瘤1例，未成熟畸胎瘤2例。

图1 患者44岁，左卵巢交界性黏液性囊腺瘤 超声示左附件区多房囊性肿瘤，超过10个囊腔(A)，CDFI分隔处探及条状血流信号(B)；ADNEX模型计算其恶性风险大于10%，归为恶性；简单规则风险估计模型将其评为4级，归为恶性；RMI<200，归为良性 图2 患者51岁，左卵巢浆液性囊腺癌Ⅲc期 超声示左附件区形态不规则实性肿瘤(A)，其内可探及较丰富血流信号(B)；ADNEX模型计算其恶性风险大于10%，简单规则风险估计模型将其评为5级，RMI>200，均归为恶性

以病理结果为金标准，ADNEX模型、简单规则风险估计模型和RMI预测卵巢肿瘤良恶性的约登指数分别为0.72、0.74和0.56，其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率见表1，图1、2。ADNEX模型与简单规则风险估计模型间敏感度、特异度差异均无统计学意义(χ2=0.352、1.784，P=0.554、0.182)；ADNEX模型敏感度高于RMI(χ2=16.691，P<0.001)，特异度差异无统计学意义(χ2=0，P=1)；简单规则风险估计模型敏感度高于RMI(χ2=7.533，P<0.001)，特异度差异无统计学意义(χ2=0.561，P=0.454)。

ADNEX模型、简单规则风险估计模型和RMI预测卵巢肿瘤良恶性的ROC曲线见图3。ADNEX模型AUC为0.864(P<0.001)，95%CI为(0.818，0.910)；简单规则风险估计模型AUC为0.868(P<0.001)，95%CI为(0.822，0.913)；RMI的AUC为0.788(P<0.001)，95%CI为(0.733，0.842)。

3 讨论

卵巢癌的分期直接影响患者预后，Ⅲ～Ⅳ期卵巢癌患者治疗后5年生存率<30%，Ⅱ期5年生存率约70%，而Ⅰ期可达90%以上[7]，因此早期诊断、及时治疗是提高卵巢癌患者生存率的关键。研究[8-10]发现，超声鉴别卵巢良恶性肿瘤的最佳方法是由经验丰富的超声医师在检查过程中根据自身经验进行主观判断，其主观评价卵巢肿瘤的准确率为0.91[10]。对于经验欠丰富的超声医师，或在超声医师主观评价模棱两可的情况下，借助客观方法协助诊断非常必要。本研究比较国际和国内较常用的3个客观鉴别方法的诊断价值。因交界性肿瘤的生物学行为与恶性肿瘤类似，为避免漏诊，将交界性肿瘤和恶性肿瘤统归为恶性肿瘤进行分析。

图3 ADNEX模型、简单规则风险估计模型及RMI预测卵巢肿瘤良恶性的ROC曲线

方法敏感度特异度阳性预测值阴性预测值准确率ADNEX模型83.33(120/144)89.44(127/142)88.89(120/135)84.11(127/151)86.36(247/286)简单规则风险估计模型80.56(116/144)92.96(132/142)92.06(116/126)82.50(132/160)86.71(248/286)RMI65.97(95/144)90.14(128/142)87.16(95/109)72.32(128/177)77.97(223/286)

本研究结果显示ADNEX模型、简单规则风险估计模型、RMI诊断卵巢良恶性肿瘤的敏感度分别为83.33%、80.56%和65.97%，特异度分别为89.44%、92.96%和90.14%，约登指数分别为0.72、0.74和0.56，AUC分别为0.864、0.868和0.788；ADNEX模型与简单规则风险估计模型间敏感度及特异度差异均无统计学意义，ADNEX模型和简单规则风险估计模型的敏感度均高于RMI，而特异度差异无统计学意义。本研究结果表明，ADNEX模型和简单规则风险估计模型的敏感度较高，而3种方法的特异度则无明显差别。本研究中采用RMI预测卵巢肿瘤的敏感度和特异度与苏坤丽等[11-12]的结果基本一致。Araujo等[13]以ADNEX模型诊断卵巢良恶性肿瘤的ROC曲线下面积为0.925，Meys等[14]的结果为0.930，Timmerman等[5]以简单规则风险估计模型诊断卵巢良恶性肿瘤的曲线下面积为0.917。本研究获得的AUC均略低于上述研究[5,13-14]，分析原因可能与样本量和病理类型不同有关。应予注意的是，卵巢恶性肿瘤的病理种类繁多，血清CA125的特异性不高，导致有些卵巢恶性肿瘤的RMI值<200，如颗粒细胞瘤、黏液性囊腺癌等。相反，有些卵巢良性肿瘤的RMI值>200，如子宫内膜异位囊肿等，且盆腔炎性病变可导致CA125增高，因此CA125水平可能会对ADNEX模型和RMI的鉴别能力有一定影响。ADNEX模型和RMI的评价标准中不包含肿瘤血流信号这个变量，其优势在于克服了不同超声仪器多普勒血流的敏感度的不同、调节设置的差异，缺陷在于因卵巢良性肿瘤血液供应差，血管稀疏，走行简单，而卵巢恶性肿瘤血液供应丰富，血管分支走行复杂，结合卵巢肿瘤血流的阻力指数、搏动指数等血流参数，可进一步提高诊断准确率。

综上所述，本研究表明ADNEX模型和简单规则风险估计模型对于辅助鉴别诊断卵巢良恶性肿瘤具有一定价值，且其诊断效能在一定程度上优于RMI，值得推广应用。