重症监护室呼吸机相关性肺炎的预防与护理

657000昭通市第一人民医院，云南 昭通

利用呼吸机对重症监护室患者实施机械通气，可以保持呼吸通畅，保证充足的氧供应，防止二氧化碳蓄积，通过机械装置调节患者的呼吸，防止发生呼吸功能衰竭，创造出良好的疾病治疗条件[1]。在长期使用呼吸机过程中，诱发呼吸机相关性肺炎的因素有很多，因此在治疗期间的护理工作十分重要。本文主要分析和研究对重症监护室呼吸机相关性肺炎预防和护理的有效措施，现报告如下。

资料与方法

2018年4月重症监护室收治患者1例，需连接呼吸机通气辅助治疗，经临床诊断需切开气管插管。患者，男，38岁，接诊时未发生肺炎等相关并发症。

护理和预防方法：①加强对病房环境的管理：使用循环风空气消毒器进行病房消毒，2次/d，1 h/次。保持病房温度和湿度的适宜，温度控制在23～25℃，湿度控制在50%～60%，每天定时开窗通风，降低空气细菌量，注意对流风不可直对患者。加强病房的消毒工作，使用含氯消毒液每天定时清理病床、墙壁和地面等。对于废弃的医疗材料做好分类清理，将带有传染性病菌的废弃物密封包装，移至指定地点销毁。患者转出后进行终末消毒。制定严格的探视制度，规定家属集中探视，进入重症监护室前帮助探视家属穿戴好无菌服，更换专用鞋，每次探视时间不超过30 min。定期检测病室空气中培养菌落数。②加强对呼吸通气过程的消毒护理：任何护理操作都需要双手完成，医护人员手上的病毒是引发肺炎感染的重要因素。有研究显示，在完成护理和重症感染患者的检查后，医护人员双手携带的病菌可达103～106cfu/em2，需在病床边放置可立即洗手的消毒凝胶，严格遵守医院洗手相关规定，做好双手的清洗消毒工作，提高自身洗手依从性，需要接触患者分泌物、更换敷料等操作时佩戴无菌手套，避免手部携带细菌增加交叉感染的概率。保证患者伤口干燥和清洁，定时更换敷料，2次/d，若创口渗血或被污染应立即更换。氧气湿化瓶和吸痰负压瓶要专人专用，及时添加湿化水，定时更换吸痰负压瓶和湿化瓶连接的外套管，每次使用不超过1 d。做好呼吸机管路的消毒工作，每2 d消毒1次，过滤网清洗1次/d，防止细菌滋生与呼吸机性相关肺炎互相作用产生更复杂的病症。③加强呼吸道护理：选用高容低压气囊硅胶套管，相容性高，可在一定程度上降低换管和放气囊气次数；在病床边准备一套物盘，放置无菌注射器和多侧孔硅胶吸痰管；吸痰时间控制在20 s内，吸引时压力维持在40.0～53.0 kPa；吸痰前后给患者提供3 min高浓度氧，避免氧饱和度的快速下降；润化气道，稀释痰液，将呼吸机湿化罐水温调至25～30℃，及时填充蒸馏水，用生理盐水浸湿双层纱布，覆在气管套管上，增加吸入口空气湿度，过滤空气中的灰尘等杂质；在呼吸机通气环路中，需在呼吸机环路最低处放置储水罐，定时排空螺纹管道和储水罐中冷凝水，防止护理操作时使冷凝水倒流至气道，造成交叉感染。④强化口腔护理：口咽部定植菌误吸是呼吸机通气期间引发肺炎的重要途径，以口腔中的革兰阴性杆菌为主。用浸泡过生理盐水的棉球擦拭患者口腔，3次/d，保持口腔湿润以及黏膜的抵抗能力，降低革兰阴性杆菌等咽部定植菌，避免引发呼吸机相关性肺炎。在口腔护理过程中，气囊处于充气状态，要密切关注呼吸管道位置，防止发生脱落。⑤加强反流和误吸护理：及时进行翻身与拍背操作，润化气道。在机械通气过程中，需长期留置胃管，于肠内提供营养，胃管会影响食道括约肌的张力，因此采用持续滴入法鼻饲，降低胃内压，避免食管反流。鼻饲前要将痰液清理干净，完成后叮嘱患者在30 min内避免大幅度的活动。⑥缩短机械通气时间：对于部分病情严重的重症监护室患者会导致脱机时间延长，从而增加了呼吸机相关性肺炎的发病风险，当患者意识清醒时，需做好脱机前的健康教育工作，通过暗示或诱导等方式间歇停机，停机后，立即检测患者各项身体指标的变化，调节氧流量，保持足够的氧饱和度。

检查方法：①病原学检查：将吸痰管患者鼻腔置入咽部深处，吸取2～3 mL分泌物，置于离心管内，向离心管加入5 mL磷酸盐缓冲液，将离心管在漩涡振荡器震荡4～5 min，取出后用离心机分离20～25 min，再加入5 mL磷酸盐缓冲液，用离心机分离沉淀，将沉淀物用磷酸盐缓冲液稀释，搅拌均匀后，取少量上清液制成标本，置于显微镜下检查。②CT影像检查：使用GE Light Speed 64排VCT扫描仪，患者呼吸平稳时扫描胸部区域，由肺尖扫至横隔，分析影像状况。③实验室检查：通过抽血采样检测白细胞和C反应蛋白变化。

结 果

呼吸机通气期间以及通气结束后，患者未发生呼吸机相关性肺炎。①患者未出现持续发热，肺部无干湿啰音；②病原学检查未发现肺炎相关性细菌和病毒；③CT影像显示未出现结节型实质性病变，胸膜厚度正常，未出现团簇状或片状阴影，无明显受累表现；④实验室检查显示，患者白细胞含量9.54×109个/L，中性白细胞百分比65.4%，C-反应蛋白含量7 mg/L，各项指标均在正常范围。

讨 论

呼吸机相关性肺炎的临床症状主要是持续的发热，热程甚至会＞3周；当肺部出现炎症时，患者白细胞水平会升高，主要是细菌的增多刺激白细胞的增多；影像学检查显示，患者受累肺叶达3叶以上，出现明显的肺实变和磨玻璃显影，可能伴有胸腔积液、胸膜肥厚、肺不张、脓肿、肺气囊以及脓毒性栓塞等并发症；引发重症监护室呼吸机相关性肺炎的病因以细菌感染为主，其中60%～70%为革兰阴性杆菌，20%～30%为革兰阳性球菌，其防治手段主要有抗感染治疗、免疫治疗、原发病治疗以及营养支持等，因此在呼吸机通气治疗期间的消毒护理工作非常重要[2]。

在本次治疗中，在各个护理环节都实现了无菌操作，直至患者离开重症监护室，在此期间未发生呼吸机相关性肺炎，在张宇等人的研究中[3]，对70例重症监护室呼吸机通气患者进行研究，所有患者均在常规护理的基础上加强综合护理干预，由最终结果可知，所有患者仅有1例发生呼吸机相关性肺炎，发病率仅1.43%，且未发生其他严重并发症和不良反应，说明强化重症监护室患者的机械通气护理可以实现全方位的杀菌消毒，护理更加细致，精确到每一个环节，避免因细菌、误吸、反流等引发肺炎，造成更大的痛苦，提高治疗和护理质量，保障患者的康复进度。此外，护理更加人性化，满足了患者的治疗需求，因此，要强化重症监护室患者的机械通气护理工作。