金世元教授“医药圆融”学术思想

100022北京市垂杨柳医院

参加北京市朝阳区中医药特色技术传承工程，有幸成为国医大师金世元教授再传弟子，金世元教授从事中药事业70余年，被学界誉为“国药大师”、“药学泰斗”。听金老讲课，学习金老临床经验教材，收益颇丰，结合多年临床实践，医药有机融合，提高临床疗效，浅谈笔者学习体会。

医药圆融，选方用药

金世元教授具有深厚的中医理论功底，又对中药材及其配伍炮制了如指掌。金老经常提到中药要在中医理论指导下用药，这一直是金老合理使用中药思想的精髓。张仲景《伤寒论》第16条曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”指出了辨证论治的方法，根据病机而立治法。《神农本草经》指出“凡欲治病，先察其源，先候病机。五脏未虚，六腑未竭，血脉未乱，精神未散，服药必活”。选方用药，是治病至关重要的环节。药物都具有性味归经，《神农本草经》曰“药有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、热、温、凉四气，及有毒、无毒。”药性和药味是药物性能的一个方面。不同药物配伍发挥作用不同，药物都有归经，归经就是指药物对于机体某部分的选择性作用，主要对某经(脏腑或其经络)或某几经发生明显的作用，而对其他经则作用较小，或没有作用。医师在临床诊断辨证中根据患者病情拟处方选药，或有针对性地加减化裁，灵活用药，一般选用汤剂治疗较多，饮片用药准确对疾病起立竿见影的效果。现临床中经常遇见橘皮、橘红相互替代混用现象。如《太平惠民和剂局方》中二陈汤(处方组成：半夏、橘红、白茯苓、炙甘草)。功效：燥湿化痰，理气和中。临床主要表现为气喘咳嗽，痰易咳出，胸满闷，或见恶心，苔腻，脉滑。处方中半夏为君，其辛苦温燥，可燥湿化痰，又可降逆和胃止呕，使胃气降则生痰无源；橘红为臣，理气燥湿，和胃化痰，使气顺则痰消。之所以方名为“二陈”。是因半夏、橘红要以陈久入药为佳。方中为何用橘红而不用橘皮，因疾病的病理是脾虚不能运化水湿，加之肺虚津液不布而生痰湿，痰浊阻肺，宣降失常，故气喘咳嗽。湿痰不燥，则易咳出。痰郁于肺，肺气不宣，故胸满闷。脾湿犯胃，胃气不降则恶心。苔腻主湿，脉滑主痰。《医学心悟》指出，“湿痰滑而易出，多生于脾。”橘皮与橘红同来源于芸香科植物橘Citrus reticulata Blanco及其栽培变种。因两者加工方法不同分橘皮与橘红，橘成熟时采摘，剥取果皮，阴干称为橘皮。去掉橘皮内部白色部分后，晒干称为橘红。元代王好古在《汤液本草》中云：“橘皮去白曰橘红也。”即指此品。《本草纲目》云：“橘皮和中理胃药则留白，下气消痰药则去白。”《本草纲目》：“橘红温燥之性胜于橘皮，并兼发表散寒，外感风寒咳嗽痰多者用之为宜。”橘红辛苦温，具有散寒、燥湿、利气、消痰功效。偏重于燥湿消痰，解表散寒。橘皮又称广陈皮或新会皮，其产地见明代《本草品汇精要》记载“道地广东”，有理气健脾、燥湿化痰之功效，偏重于理气健脾。明代李时珍指出橘皮：“同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降。脾乃元气之母，肺乃摄气之籥，故橘皮为二经气分之药，但随所配而补泻升降也。”故在临床中依据患者病理准确选择药物。另外目前临床药房很少同时有橘红和化橘红两味药，金老指出以往北京处方中橘红和化橘红是两种药，分别入药，处方写橘红药房应付橘皮类橘红，正名为橘子红；处方写化橘红药房应付柚类化州橘红。目前无论调配汤剂或配制成药一律配付柚类皮橘红，是不合适的，应恢复橘皮类橘红这个品种。化橘红为芸香科植物柚Citrus grandis Osbeck或其变种化州柚C的干燥外层果皮。化橘红无发散之性，但能消食，咳嗽痰多又兼食积或消化不良者用之较宜。据《本草纲目拾遗》记载：“治痰证如神，消油腻谷食积，醒酒宽中。气虚者忌服，解蟹毒。”足见柚子皮厚，味甘不如橘皮，味辛而苦，其肉亦如橘，有甘有酸。李时珍曰：“橘皮性温，柑、柚皮性冷，不可不知。”医药圆融需要临床医师不仅要有扎实的中医理论基础还要谙熟每味药物，才能更好地服务于临床，提高疗效。金世元教授提出合格中医药人才需将医、药理论融会贯通，有机结合，灵活应用。

炮制紧密联系临床

金世元教授能从临床治疗的角度分析炮制步骤，真正做到了“知其然，更知其所以然”。中药以治病救人为目的，无论采收、产地加工、炮制等一系列过程，最终都要服务于临床医疗。在这一思想指导下，金世元教授在中药鉴别、炮制、中成药使用等领域，将医药有机融合。在参观多家药厂炮制产品后，金老指出大黄炮制良莠不齐，大黄源于蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的干燥根及根茎。生大黄炮制方法：取原药材，除去杂质，分开大小，洗净，闷润至全体柔软后，切片或薄块，干燥。其中闷润环节非常关键，对水分和时间都有严格要求，大黄体大质坚，在水处理过程中，宜采用少泡多润法，缓缓润透，大黄的有效成分易溶解于水，久泡则影响药物疗效。金老建议大黄应切片，因小儿每次用药量少，切片容易掌握大黄剂量，易煎煮疗效好，而有些地方炮制闷润改成水泡，未干燥切成块直接影响临床疗效。金老常说：“炮制工艺虽然烦琐，却有其意义，不能随意改变。”偷工减料直接导致药材质量低劣。如煅自然铜，需置耐火容器内，在武火中煅至红透，立即倒入醋中淬之，取出，再煅烧醋淬至色变黑褐，外表脆裂，光泽消失，质地酥脆为度。若煅烧时间不够，炮制火候掌握不佳，则难以煎出有效成分，影响临床疗效。而炮制恰到好处的功夫是历经岁月长久磨练而成的。

金老熟读经典，谙熟炮制理论，密切联系临床，了解用药旨意。如诃子苦酸涩平，归脾、大肠经。具有涩肠敛肺，下气利咽功效，用于久泻、久痢、脱肛、肺虚咳喘、久咳失音等病证。传统炮制方法取净诃子，用面粉加清水以“泛丸法”包裹(或和面压片包裹)，晒至半干，投入炒热的滑石粉内，适当翻动，至面皮焦黑时取出，剥去面皮，趁热砸开去核，放凉。金老讲炮制时指出诃子为君子科植物诃子或绒毛诃子的干燥成熟果实。本品为落叶乔木，生长在亚热带地区，海拔500～2 000米，在温暖、向阳、丘陵坡地及稀疏林缘中均可生长。生诃子清肺行气，煨后归大肠经，可增强涩性，善于涩肠止泻，如《太平惠民和剂局方》真人养脏汤中诃子用煨诃子，涩肠止泻固脱。如用生诃子，则上清肺气，无止泻之功。《本草备要》云：“生用清金行气，煨熟温胃固肠。”金老指出北京市调配处方中所用的诃子必须去核，应用诃子肉，因其有效成分在果肉，况且果核质约占整个果实的70%[1，2]。

药材道地，辨其真伪

金老辨别药材真伪有自己独特的方法。无论生药材还是炮制过药材，经过金老看、闻、摸、尝准确鉴别药材质量及真伪。金老时刻提醒我们，中药采收、炮制及产地直接影响药材的质量，治病的效果，要讲究道地药材。道地药材的形成是植物来源、产地、栽培技术与田间管理、采收和加工等诸多因素共同作用的结果[3]。如附子为毛茛科植物乌头Aconitum carmichaelii Debx.的子根的加工品。以中坝镇产品品质最优，称为“地道药材”，种源多由青川药农供应，当地谚语有“江油附子青川种”之说。田间管理，附子在生长过程中需要修根，分别在第2年的清明、芒种前后修根两次，附子在植株生长旺盛期，为了保障养分不流失，还需要“打尖”“掰芽”。栽种的第2年小暑至大暑(7月)节气间收获。子根为附子，母根晒干为乌头(川乌)。将附子浸入食用胆巴的水溶液中数日，连同浸液煮至透心，捞出，水漂，切成极薄片，蒸至出现油面、光泽后，烘制半干，再晒干。北京地区用附子行浸漂至口尝无麻辣感。

金世元教授指出中医临床治病特色是“辨证论治”“整体观念”。中药要在中医理论指导下选方用药，药材质量是关键。以临床疗效为中心，提高中药炮制质量，深入挖掘和传承金世元教授学术思想，学以致用，更好地为临床服务，提高疗效。