64排螺旋CT多期增强扫描在肾癌诊断中的应用价值

杨 波，赵振国，文 峰，庄君龙

（1.上海市浦东新区人民医院放射科，上海 201299；2.南京鼓楼医院泌尿外科，南京 210008）

0 引言

肾细胞癌又称肾癌，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤。临床上原发性恶性肿瘤中80%为肾癌，其中以透明细胞癌、嫌色细胞癌最常见，任何年龄阶段均可发病，以50～70岁为发病年龄高峰，且以男性患者多见，而不同分期、分型的肾癌具有不同的生物学行为和预后，因此明确肾癌分期及分型对确定治疗方式以及判断预后极为重要[1]。肾癌发病早期一般无明显临床症状，后期其临床表现主要为血尿、腰痛、肿块三联征，当患者出现三联征时，预示病情已到晚期，预后差。因此，早期诊断和治疗对提高肾癌患者临床疗效以及生存质量意义重大。近年来，多排螺旋CT技术的发展，使早期肾癌检出率明显提高，其方便、快速、无创等优点被多数患者接受和认可，并在肾癌临床诊断中应用越来越广泛，为术前判断肾癌分期及分型提供了可靠依据。因此，此次研究主要是探讨64排螺旋CT多期扫描技术在不同分期、分型肾癌诊断中的临床应用价值，为临床早期诊断和治疗肾癌、判断其预后提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院肿瘤科2016年5月至2017年9月收治的肾癌患者84例，其中男58例、女26例，年龄26～72 岁，平均年龄（48.3±4.9）岁，病程 1～5.5 a，平均病程（1.3±0.6）a。临床表现：腰痛 15例，血尿 25例，腰痛合并血尿32例，包块9例，无症状者3例（体检时发现）。纳入标准：术前均行64排螺旋CT平扫及多期增强扫描；所有病例均经外科手术病理证实为肾癌。排除标准：有心、肝、肾等重要器官功能障碍；合并有其他肿瘤；入院前有抗癌治疗病史。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

使用Philips Brilliance 64排螺旋CT扫描机进行肾区扫描。所有患者检查前8 h禁食、禁饮，检查前30 min指导患者口服2%泛影葡胺对比剂800 ml，使胃肠道充盈。先行CT平扫，层厚1～2 mm，间隔5～10 mm，螺距0.5～1。后注射对比剂行多期增强扫描，经患者肘静脉高压注射对比剂碘海醇（300 mgI/ml）80～100 ml，推注速率 2.5～3.0 ml/s。对比剂注射后进行延迟扫描，皮质期扫描时间20～25 s、实质期扫描时间50～70 s、肾盂期扫描时间3～5 s。在静息状态下屏气完成检查，且扫描结束后把所有图像资料进行薄层组建、三维重建，并对窗宽、窗位适时进行调整，对患者病灶细节进行仔细观察。

1.3 诊断标准

肾癌分期参照美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）制定的肾癌 TNM分期标准[2]：（1）T1 期：肿瘤最大径≤7 cm，限制在肾内；（2）T2 期：肿瘤最大径＞7 cm，限制在肾内；（3）T3 期：肿瘤侵及大血管、肾上腺和肾周围组织，但未超过肾周围筋膜；（4）T4期：肿瘤浸透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺。肾癌分型参照2005年中华医学会泌尿外科学会制定的肾癌分型标准[3]：（1）透明细胞癌：平扫CT值40 HU以下，动脉期CT值90 HU及以上，呈不均匀强化；（2）乳头细胞癌：平扫CT值40 HU及以上，动脉期CT值90 HU以下，呈不均匀强化；（3）嫌色细胞癌：平扫CT值40 HU以下，动脉期CT值90 HU以下，呈均匀强化。根据Philips Brilliance 64排螺旋CT术前结果进行分期，并将手术后病理结果进行对比分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，其中计量资料采用t检验，用x¯±s表示；计数资料采用 χ2检验，以例数和百分比（%）表示；P<0.05为差异有统计学意义。采用Kappa一致性检验，检验水准α=0.05，其中，0＜Kappa≤0.40 为一致性差，0.40＜Kappa＜0.75 为一致性一般，Kappa≥0.75为一致性极好。

2 结果

2.1 肿瘤位置、形态及大小

84例肾癌患者经CT平扫显示肿瘤位置差异，其中位于右肾43例、左肾41例。肿瘤形态为圆形、类圆形以及不规则形，其中圆形或类圆形45例，弥漫生长2例，分叶状35例，囊肿样2例。肿瘤直径为1.4～12.6 cm，平均直径6.84 cm，其中肿瘤直径≤7 cm者26例，7 cm＜肿瘤直径<10 cm者50例，肿瘤直径≥10 cm者8例。

2.2 肿瘤分期

64排螺旋CT与手术病理分期情况比较，详见表1。术前64排螺旋CT分期：T1期22例、T2期23例、T3期20例、T4期19例；病理分期：T1期22例、T2期24例、T3期19例、T4期19例。诊断一致性检查结果Kappa=0.809，P=0.000，2种方法在分期上具有较高一致性。

表1 64排螺旋CT分期与手术病理分期对照 例

2.3 肿瘤分型

64排螺旋CT与手术病理分型情况比较，详见表2。64排螺旋CT分型：透明细胞癌33例、乳头细胞癌28例、嫌色细胞癌23例；病理分型：透明细胞癌36例、乳头细胞癌24例、嫌色细胞癌24例。诊断一致性检查结果Kappa=0.819，P=0.000，2种方法在分型上具有较高一致性。

表2 64排螺旋CT分型与手术病理分型对照 例

2.4 不同亚型肾癌患者各期CT值

乳头细胞癌CT图像如图1所示，透明细胞癌CT图像如图2所示，嫌色细胞癌CT图像如图3所示。乳头细胞癌平扫期CT值明显高于透明细胞癌与嫌色细胞癌（P<0.05），透明细胞癌增强扫描各期CT值均明显高于其他2种亚型（P<0.05），详见表3。

图1 乳头细胞癌CT图像

图2 透明细胞癌CT图像

图3 嫌色细胞癌CT图像

表3 不同亚型肾癌患者各期CT值比较（）HU

表3 不同亚型肾癌患者各期CT值比较（）HU

注：*表示与其他亚型比较，P＜0.05

肾癌分型 例数 平扫期 动脉期 实质期 排泄期透明细胞癌 3 6 3 6.7 4±5.9 8 1 1 0.7 4±2 4.6 3*9 1.3 0±1 5.8 3*7 6.3 6±1 3.2 4*乳头细胞癌 2 4 4 2.9 1±8.6 4* 8 3.6 2±1 7.4 5 7 3.0 2±1 1.6 0 6 2.4 5±1 1.2 4嫌色细胞癌 2 4 3 6.6 3±5.4 2 8 0.2 4±1 3.4 6 6 8.7 3±9.7 2 6 1.7 3±9.7 6

3 讨论

肾癌是起源于近曲小管的上皮细胞癌，其占成人肾恶性肿瘤的85%～90%，占所有恶性肿瘤的1%～2%[4]。导致肾癌发病的主要因素包括高血压、肥胖、遗传、吸烟、抗高血压治疗等。早期诊断肾癌是当前的研究重点，而肾癌早期临床症状较为隐匿，而当出现症状时，预示其病情极为严重，因此早期诊断肾癌对提高肾癌患者临床疗效以及生存率极为重要，其中确定肾癌分期与分型对选择手术方式、指导治疗以及判断预后尤其关键。目前，影像学检查是肾癌诊断的主要依据[5]。随着近年来影像学技术的不断发展，具有相对局限性的静脉肾盂造影以及B超检查逐渐被螺旋CT增强扫描技术所取代[6]，螺旋CT特别是其增强扫描技术被公认为是诊断肾癌最理想的影像工具[7-8]。与其他影像学检查相比，螺旋CT增强扫描具有无创性、图像分辨力高、便于识别等优点，便于后期处理，且处理效果优良，为判断肾癌不同分期和分型提供了重要依据。

本研究中84例肾癌患者经64排螺旋CT检查均确定了肿瘤位置，并且通过增强扫描确定了肿瘤边界，同时对肿瘤形态进行了辨别。经过手术病理证实，64排螺旋CT判断肿瘤所在部位、肿瘤直径以及形态与手术病理结果基本相同。因此，螺旋CT在判断肿瘤位置、大小及形态上结果具有可靠性。此外，64排螺旋CT增强扫描不仅可全面显示肾癌肿瘤病灶部位、大小和形态等基本信息，还对肾癌临床分期及分型提供了重要依据。在肾癌分期中，64 排螺旋 CT 表现：（1）T1期：肿块局限于肾包膜内，肿瘤较大可突入肾周脂肪囊，若肿瘤表面光滑，仍应考虑局限在肾包膜内。（2）T2期：肿瘤凸出，表面毛糙较显著，肾筋膜不规则增厚，肾周脂肪密度增高，有边界不清的软组织影。（3）T3期：肿瘤与肾静脉分界不清，肾门淋巴结增大，伴或不伴有肾静脉及下腔静脉瘤栓。（4）T4期：远处转移或侵犯临近脏器。其中肾癌对肾间隙侵犯CT征象是肾癌分期的重要依据。结合本实验研究结果，螺旋CT与病理结果一致性极高，具有统计学意义，其在肾癌分期诊断中有较大价值，其判断结果可靠。在肾癌分型中，64排螺旋CT主要表现：透明细胞癌有小泡状结构、增强扫描一般呈明显强化；乳头细胞癌其恶性程度较低，多有出血、坏死等，大部分呈乳头状结构，质地多不均匀，强化程度低；嫌色细胞癌恶性程度低，不易发生出血、坏死，质地均匀，增强扫描呈均匀或较均匀密度，各期扫描呈轻度强化。结合本组实验结果，64排螺旋CT分型结果与病理结果一致性高，其在肾癌各亚型诊断上具有较大价值，为临床判断肾癌各亚型提供了可靠依据。综上，64排螺旋CT增强扫描对肾癌分期与分型的结果与手术病理结果一致性高，在诊断肾癌分期、分型上具有较大价值。本研究对CT诊断结果与病理不符的原因进行分析，主要包括：癌肿明显向外凸入肾周脂肪囊，但肾表面纤维包膜未破，特别是边缘毛糙时容易误诊为T2期肿瘤；患者消瘦时，脂肪层菲薄，难以显示肾周侵犯；CT检查尚无法发现镜下微小侵犯。

有学者研究表明，不同亚型肾癌CT表现、强化方式与病理类型密切相关，认为肾癌及其亚型的重要诊断手段为螺旋CT增强扫描技术[9-10]。肾癌分型表现各异，临床主要以透明细胞癌、乳头细胞癌和嫌色细胞癌为主，其中透明细胞癌主要呈不均匀强化，乳头细胞癌主要呈混合强化，而嫌色细胞癌主要呈均匀强化[11]，与本研究结果一致。同时，不同亚型肾癌患者其平扫期与各增强期CT值有显著性差异（P<0.05），动脉期CT值显著上升，而实质期与排泄期下降。此外，乳头细胞癌平扫期CT值明显高于透明细胞癌和嫌色细胞癌（P<0.05），这是由于此类细胞癌大多数存在出血、坏死等现象，瘤细胞胞质染色呈多样性。同时，透明细胞癌增强扫描各期CT值均明显高于其他2种亚型（P<0.05），有学者研究表明这可能与血管及小泡状结构为此类癌的主要部分有关[12-13]，因此在螺旋CT增强扫描时呈显著强化。

综上所述，Philips Brilliance 64排螺旋CT多期增强扫描在不同分期、分型肾癌诊断上具有重要价值，为临床术前对不同分期及分型的肾癌患者诊断提供了可靠依据，从而为肾癌患者制订治疗方案以及评估其预后提供参考价值。