艾灸治疗失眠的临床应用规律分析＊

董小庆，黄琴峰，谢 晨，杨延婷，韩 榕，李茜莹，孔谐和，杨 光，吴焕淦＊＊，马晓芃，＊＊

（1. 上海中医药大学岳阳临床医学院 上海 201203；2. 上海市针灸经络研究所 上海 200030）

失眠是以睡眠时间或深度不足为特点的一类病症。轻者入睡困难，或寐而不酣、时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[1]。现代研究发现，失眠是导致身体机能衰退、引发焦虑抑郁情绪，甚则诱发其他如精神疾病、心脑血管疾病的危险因素之一[2]。流行病学调查显示，国外失眠症的患病率约为10%-20%[3]，我国成年人失眠发生率为38.2%，且随着生活方式的改变呈增高趋势[4]，积极寻求有效、便捷的治疗方法具有重要临床意义。本文通过分析近60 年发表的灸法治疗失眠的临床文献，总结灸法治疗失眠的应用规律,以期为临床应用、实验研究提供文献依据和参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索数据库包括《中医针灸信息库》（证书号：软著登字0980769 号）、CNKI 中国期刊全文数据库（清华同方）、万方数字化期刊（万方）、中文科技期刊全文数据库（维普）。主要检索词为“艾灸”、“灸法”、“灸”、“失眠”、“不寐”、“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”、“睡眠”、“睡眠障碍”。采用主题、篇名或关键词检索，用AND、OR 连接词构建布尔逻辑检索式进行检索。

1.2 纳入标准

①灸法治疗失眠的临床研究文献；②1959 年至2018 年有国家正式刊号的期刊发表的文献；③灸法为主要治疗方法，也可为联合疗法中的一种；④临床病例样本数≥5例，疗效明确且可靠，有详细的取穴、治疗方法和观察指标；⑤若对照组的干预措施为不同灸法、不同选穴组方的比较，则根据情况按多篇文献处理。

1.3 排除标准

①一稿多投或用中英文重复发表的文献；②数据误差类文献；③名医经验、个案报道、实验研究、文献研究、综述等文献。

1.4 数据处理

用《中医针灸信息库》内统计软件对数据进行总体分析，对使用频次占纳入文献数15%以上的穴位和出现频次占纳入文献5%以上的治疗方法进行计量分析,总结临床主要取穴和针灸治疗方法。应用spss24.0软件进行聚类分析，采用Clementine12.0 数据分析软件进行关联性分析，关联性分析采用Apriori算法。

2 结果

2.1 灸法治疗失眠的文献检索概况

首篇运用灸法治疗失眠的文献是陈惠冰医生于1959年发表在福建中医药杂志的《针灸治疗失眠症50例报告》[5]。灸法治疗失眠的文献总量为397 篇，包括临床研究253 篇（其中10 篇文献有效应指标但未说明临床疗效，故243 篇文献纳入分析），占检索总文献的63.7%；文献研究类论文121 篇，占总文献的30.5%；名医经验、个案报道共9 篇，占总文献的2.3%；实验研究14 篇，共占总文献的3.5%。文献年度发表趋势如图1所示，纵观1959-2018 年近60 年间灸法治疗失眠的文献发表情况，文献发表量在最近10 年明显增多，临床研究类文献年度论文基本与总论文的趋势一致。

图1 灸法治疗失眠论文年度分析

2.2 临床文献的选穴分析

2.2.1 腧穴频次分析

根据纳入标准和排除标准，共纳入243 篇灸法治疗失眠的临床文献，进行统计分析，累计观察患者37226 例，其中有效35 287 例，总有效率为94.8%。文献中共涉及穴位143 个，其中十四经穴113 个，耳穴20个，经外奇穴6 个，腕踝穴4 个。使用频次最高的穴位为百会，其次为三阴交、神门、足三里，均达90次以上，详见表1。

表1 灸法治疗失眠的主要穴位

2.2.2 腧穴归经和部位分布分析

灸法治疗失眠的文献中，除了手太阴肺经经穴外，其余13条经脉的经穴均有涉及。十四经穴使用频次总共为1 436 次，经外奇穴总频次69 次。从腧穴归经分布来看（表2），阳经穴、阴经穴的使用频次各占十四经穴总频次的53.6%、46.4%；足太阳膀胱经穴使用频次最高，为329 次，其次是督脉穴和肾经穴，分别为213 次和150 次，三者使用频次占总频次的48.2%。足阳明胃经12 穴中足三里和丰隆的使用率占83.6%，其余穴位使用率很低。表3 中数据显示，灸法治疗失眠主要取下肢部的腧穴，其次为头面部、背部。综合分析两表数据发现下肢部的选穴以脾、肾二经的经穴为主；胸背部穴位以任督二脉穴为主，上肢部穴位主要为手少阴心经穴。

2.2.3 穴位关联性分析

用Clementine12.0 数据分析软件对临床主要应用的11 个穴位进行关联性分析。表4 列出了置信度≥90.0%的前10条。

支持度显示的是规则的前项支持度，在本文中指包含前项穴位的文献占灸法治疗失眠临床文献的比例，表4 中支持度较高的是内关-足三里-神门、内关-足三里-神门-百会。置信度为规则支持度和支持度的比值,表示在包含前项穴位的所有文献中同时包含后项穴位的文献所占的比率，如肾俞-内关与神门同时出现的几率为100%，支持这一规则的处方占10.43%。穴位关联性分析结果表明，灸法治疗失眠的处方中出现频次最高的穴对为内关、足三里和神门，其次为内关、足三里、神门和百会，且二者与三阴交的合用率较高。

表2 灸法治疗失眠腧穴归经分布

表3 灸法治疗失眠穴位部位分布

2.2.4 主要穴位聚类分析

应用SPSS 24.0 软件对灸法治疗失眠的临床主要穴位进行聚类分析，得到穴位聚类冰柱图（图2）和树状图（图3）。由图2 可见，若按群集数2 来分，可以得到2 个有效聚类群：百会-三阴交-神门-足三里-内关-太溪，心俞-涌泉-脾俞-肾俞-四神聪-关元，这与树状图的聚类结果一致。分析树状图发现，一类穴位中多为重点要穴，另一类为辨证配穴，由聚类分析结果得到的核心穴对有百会、三阴交、神门和足三里，内关和太溪。

2.3 常用治疗方法及其关联性分析

本研究中灸法包括艾条灸、直接灸、间接灸、温灸器灸、温针灸5 类，艾条灸包括悬灸、雀啄灸、温和灸、雷火灸、热敏灸；直接灸包括艾炷灸、药线点灸、麦粒灸；间接灸包括隔姜灸、隔盐灸、隔药灸。表5 列出了纳入文献中以灸法为主的5 种常用治疗方法，总有效率最高的是灸法结合中药，其次为灸刺结合疗法，二者有效率均高于单纯灸法，差异具有统计学意义（P＜0.05）。灸法配合穴位贴敷疗法的有效率高于单纯灸法，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。对直接灸、间接灸、艾条灸、针刺、耳穴贴压5 种干预措施进行关联性分析（表6），结果表明配合疗法中艾条灸配合针刺的文献占比最多，占总文献的42.3%；以直接灸为治疗方法的文献中有58.3%的文献配合使用了针刺。

图2 灸法治疗失眠主要穴位聚类冰柱图

图3 灸法治疗失眠主要穴位聚类树状图

表4 灸法治疗失眠穴位关联性分析

表5 以灸法为主治疗失眠的常用方法比较

表6 治疗方法关联性分析

2.4 临床文献的效应指标分析

灸法治疗失眠的临床文献中所用量表主要为匹兹堡睡眠质量指数（PSQI），使用频次为95 次，PSQI 量表适用于评价睡眠质量障碍患者近1个月内的睡眠情况[6]，能够综合反映睡眠的质和量，并且与多导睡眠脑电图测试结果有较高的相关性[7]。其他如阿森斯失眠量表（Athens）、阿森斯睡眠评定量表（AIS）、Epworth 思睡量表等，平均使用1-2 次。在纳入的具有PSQI 量表评分的文献中筛选出单纯灸法的文献共28篇、灸刺并用31 篇，灸药结合10 篇，基于量表评分进行疗效比较，结果详见表7。同种疗法干预前后比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。组间两两比较，在降低PSQI 评分方面，灸药并用优于单纯灸法（P＜0.05）。但灸刺并用与其他两种方法比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表7 基于匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）的三种治疗方法的比较

3 讨论

作为针灸疗法的重要组成部分，灸法普适性强、易于操作，治疗失眠具有安全、有效、可长期应用等优势，近年来在临床得到了广泛应用[8]。总结灸法治疗失眠的临床规律，对灸法的进一步推广应用具有重要意义。

从灸法治疗失眠的临床选穴来看，使用频次最高的穴位为百会，其次为三阴交、神门、足三里，使用频次均90 次以上，约占十四经穴总频次的28.9%。关联性和聚类分析显示，核心穴对为内关、足三里、神门、百会和三阴交。就具体穴位来看，百会穴为足太阳、手足少阳、足厥阴、督脉交汇之处且络于脑，脑为元神之府，故灸之、刺之具有醒脑开窍、健脑安神、升清助阳之功效[9]，现代研究认为[10,11],艾灸健康人百会穴可使大脑中动脉、颈总动脉血流速度加快,脑部血液供应显著改善；针刺百会穴可降低睡眠剥夺大鼠大脑皮层兴奋度，产生安神的作用[12]。选用足三里、三阴交穴则体现了从脾胃论治失眠的思想，诸多的临床疗法如“调督安神针法”等在治疗失眠方面均十分注重协调脾胃功能[13]。足三里为胃腑之下合穴，三阴交为足三阴经气血交会之处，二者具有调补脾胃、补养气血之效。脾胃之气调和，则气血充足、阴阳和合，故失眠得治。现代研究[14]认为，针刺右侧足三里穴引起同侧室旁核和双侧颞叶的葡萄糖代谢和脑血流增加，而颞叶通过调节情绪、精神活动来影响睡眠。电针三阴交亦能产生安眠效应，其作用的发挥与调整γ-氨基丁酸对上行激活系统的抑制、提高血清中IL-1β等促睡眠因子和下调促觉醒因子CORT 的含量有关[15,16]。灸法治疗失眠在下肢部以脾、肾二经经穴为主；胸背部主要取任督二脉。灸脾肾二经不仅可以调补肾精、固护脾运，且少阴肾为阴中之阴，太阴脾为阴中之至阴，配合任、督脉穴可调节全身阴阳。

从治疗方法的关联性分析中发现，灸法配合针刺的关联性最高，占纳入文献的42.3%，灸法主要采用艾条灸。一项灸法治疗失眠的系统评价[17]显示，灸法可在一定程度上加强针刺的治疗效果，证明了灸法配合针刺的优势。在降低PSQI指数方面，灸法结合中药效果最好，优于单纯灸法；在总有效率方面，灸法结合中药、灸法结合针刺，均优于单纯灸法，在一定程度上说明包括灸法在内的多种方法联用是治疗失眠较为优化的方案。本次研究发现，临床研究中有关失眠的疗效评价和效应指标的选用缺乏统一性，部分研究仍采用1995年版的“中医病症诊断疗效标准”来评定疗效，绝大部分文献则采用量表，主要是匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表等，而作为国际认可的检测睡眠障碍的金标准多导睡眠图[18]，在本次研究所纳入的文献中几乎未被使用。

现代研究发现，灸疗的温热刺激作为主要作用因素[19]，具有舒张血管、增加血流量、改善微循环的作用[20,21]，其燃烧产生的芳香挥发油成分是产生药理作用的关键[22]，其气味通过呼吸进入机体可醒脑安神[23]。失眠是由于中枢神经系统中兴奋性和抑制性氨基酸神经递质的平衡失调引起，其中γ-氨基丁酸对神经元的抑制所产生的催眠、镇静作用是调节睡眠的关键[24,25]，艾灸对神经递质失衡的调节作用，可能是其改善睡眠的作用机制之一[26,27]。中医学认为失眠病机复杂，除了与阴阳、脏腑、营卫、情志相关以外，体质也是决定失眠质与量的重要因素[28-30]。失眠症证型多变，且随年龄的不同有年老者多肾虚（心肾不交）、脾虚，年轻患者多虚火、痰热之别[31]，灸法是否适用于热证尚存争议，著名灸法专家周楣声曾提出“热证可灸，热证贵灸”的见解；也有研究发现艾灸通过抑制炎性细胞因子的释放、纠正炎症时自由基代谢紊乱以及对神经递质的影响对热证大鼠有行气、活血化瘀之效[32]。从目前的临床应用来看，灸法治疗失眠贵在调和阴阳，温通补虚，对虚证、本虚标实之证的失眠可与多种针灸疗法配合使用，对痰热内蕴、心火亢盛等但见一派热象之征，则临床根据实际情况慎用灸治。

本文从文献分析与数据挖掘的角度对灸法治疗失眠的穴位、治法进行分析，认为灸法治疗失眠具有较好的临床疗效，与其他针灸疗法合用能起到增效的作用，建议临床运用灸法治疗失眠的选穴为百会、三阴交、神门、足三里、内关，治疗方法可选用灸法配合中药、灸法配合针刺。通过本次研究，为灸法进一步临床推广应用提供依据和参考，同时也为灸法科学研究提供了新的思路。