电针与尼莫地平治疗血管性痴呆临床疗效差异Meta分析*

吴家民，林颖琦，李昕豪 ，李光耀，万 婷，李 敏

(1.广州中医药大学，广东 广州 510405; 2.广州中医药大学针灸康复临床医学院,广东 广州 510405)

血管性痴呆(Vascular Dementia，VD)是临床上较为多见的脑血管疾病。老年人多发，多见于脑梗死、脑出血后以及缺血和缺氧性低灌注综合征后的患者[1]。临床具体表现为患者智力、记忆力以及认知能力等方面的改变，导致生活不能自理及给家属带来沉重的经济压力。早期的诊断、治疗对疾病的发展和预后有着积极的意义。而在血管性痴呆的治疗上，二氢吡啶类药物尼莫地平属于钙离子通道拮抗剂，在临床上被广泛的应用，其机理为通过阻止Ca离子进入细胞，从而使平滑肌的收缩得到抑制，使大脑血管的痉挛得到改善，脑血流量增加及降低自由基损伤，从而改善脑循环[2]；但存在着胃肠道出血、血小板减少、肝炎等不良反应。血管性痴呆常常为本虚标实，其病位在脑，治之醒脑开窍，其中电针疗法临床上被广泛运用。为了解电针与西药尼莫地平二者在治疗血管性痴呆临床上疗效的差别，本研究对纳入国内发表的临床随机对照文献，以电针与尼莫地平治疗血管性痴呆的疗效差异作对比进行Meta分析，具体如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

①治疗组为电针治疗血管性痴呆的临床研究；②对照组为有尼莫地平(尼莫同)治疗血管性痴呆;③其中纳入文献中的血管性痴呆患者均有明确的诊断标准，以下诊断标准均可：《精神疾病诊断和统计手册》第4版(DSM-IV)[3]、长谷痴呆修改量表(HDS)评分≤29分以及其他公认的血管性痴呆诊断标准。

1.2 文献纳入标准

①国内由开库至2018年公开发表的文献;②临床对照试验或随机对照试验;③文献中治疗组干预措施：单独使用电针(电头针、电针疗法、电项针等)治疗，除电针外没有口服中西药等治疗手段,对照措施使用尼莫地平或尼莫通为主对患者进行治疗;④每一组纳入患者大于20例。

1.3 文献排除标准

①动物实验;②如案例报道、经验等只有治疗组无对照组的临床型实验;③重复发表的文献;④治疗组中除了电针还包括西药治疗血管性痴呆的临床研究结局指标。

1.4 主要结局指标

简易精神状态检查表(MMSE)、长谷痴呆修改量表(HDS)、日常生活活动能力量表(ADL-R)评分。纳入文献中必须包含MMSE、ADL-R、HDS中的任意一个结局指标。MMSE用于患者的认知功能，评分范围为0～30分，评分与病情改善程度成正比，评分提高说明患者病情有所改善；ADL-R用于评定痴呆患者的生活能力，评分范围为20～80分，评分与病情改善程度成反比，患者所评分数越低其自主生活能力越好;HDS用于评定痴呆患者的智力，分数大于30为正常，低于15分为痴呆，分数越低智力越差。

1.5 检索策略

两名评价员采取电子数据库检索，时间从各个数据库收录起始时间至2018年4月7日。检索网址包括万方、CNKI、中国生物医学数据库、中文科技数据库。采用关键词检索的方法，包括：“电针”or“电头针”or“头电针”or“电项针”and “血管性痴呆”and“尼莫地平” or “尼莫通” and“临床研究”。

1.6 文献筛查

两名研究员对检索得出文献进行筛选，通过阅读题目及摘要，进行文献初次筛选：排除重复发表的文章。通过阅读全文，将符合本文的纳入标准、排除标准的文章归纳整理对文献进行第2次筛选，如理论探讨、病例个案报告、干预措施不符合等。将符合纳入文献的基线、治疗组及对照组病例数、随机方法、盲法实施情况、随访情况、评价指标等使用Excel软件进行归纳整理，将最终符合纳入的RCT或CCT文献整理成表。

1.7 文献质量评价

对纳入的文献质量进行评价，以Cochrane中心的Jadad评分标准[4]，主要涉及以下3个方面：随机序列的产生方法、盲法是否实施及实施的方法，是否描述病例中的退出与失访，由于此次研究中对比的是针灸和尼莫地平，二者治疗方法的不同。因此难以实施盲法针。因此在总分为5分的Jadad中，评分低于3分的RCT为低质量文献，3到5分的RCT为高质量文献。评分交由两名研究员独立完成，若意见出现分歧，则交由第三方专家进行评定。

1.8 统计学方法

采用Review Manager 5.2软件进行Meta分析。评估纳入文献进行偏倚风险采用偏倚风险表(Risk of bias table)。对本研究当中纳入的文献进行异质性检验，当P≥0.50说明各研究结果间存在同质性，采用固定效应模型(Fixed effects model)；当P<0.50,说明各研究结果间具有异质性，若异质性较大则采用随机效应模型(Random effects model)，并探讨异质性的原因。对于计量资料采用加权均数差(Weighted mean difference，WMD)，计数资料用优势比(Odds ratio，OR)，两者均使用95%可信区间(Confidence intervals，CI)表示。

2 结果

2.1 检索结果

检索策略后，共检出402篇文献，经过阅读全文，纳入9篇临床随机对照实验进行Meta分析，总病例数为656例，其中治疗组257例，对照组399例，具体筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的一般特征及文献质量评价

纳入研究的9篇文献[5-13]均为随机对照研究，试验组以电针治疗，对照组以口服尼莫地平(尼莫通)治疗为主。在9篇文献中治疗组与对照组在性别、年龄、病程等方面具有可比性，组间均衡性一致。采用Jadad量表对纳入研究的9篇文献进行质量评价，分别从随机分配的实施情况、盲法的实施、退出与失访的表述情况3个方面进行评价，所得Jadad评分见表1。

图1 文献筛选流程图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 MMSE评分比较 通过简易精神状态检查量表(MMSE)评分比较，将纳入研究中的的8篇文献[5-12]进行分析。纳入文献中，均包含以MMSE评分作为结局指标。共包含537例患者,其中治疗组264例，对照组273例。对试验组及对照组患者治疗后MMSE评分进行Meta分析，结果如图2，异质性检验结果示P=0.03<0.05，I2=55%，采用随机效应模型，结果示合并效应量的菱形图像在无效线右侧，合并效应量为1.71，95%CI[1.17，2.25]，Z=6.18，P<0.000 01，差异有统计学意义，表示试验组在改善血管性痴呆患者MMSE评分方面优于对照组。结论表明，电针在改善血管性痴呆患者的认知功能方面优于尼莫地平组的治疗。

表1 纳入文献特征

注：MMSE:简易精神状态检查表；HDS：长谷痴呆修改量表；ADL-R：日常生活活动能力量表；BBS:痴呆行为量表;P300：认知诱发电位300检测；CNV：关联负变检测。

剔除7项研究中所占比重较大的1项：殷建权2011，所得异质性检验结果示P=0.03，I2=58%，采用随机效应模型，合并效应为2.06，95%CI[1.25，2.87]，Z=4.97，P=0.000 01，差异有统计学意义。剔除殷建权2011该研究组后,对剩余7篇文献的电针与尼莫地平的MMSE评分进行Meta分析,差异仍有统计学意义，说明总体分析结果稳定，不影响MMSE评分比较的分析结论。

2.3.2 日常生活活动能力量表(ADL-R)评分比较 6篇文献[5-9,13]以ADL-R评分结果作为结局指标，共416例患者。异质性检验结果示P<0.0001，I2=83%，表明各研究间具有异质性，其异质性的发生可与临床试验疗程、剂量、针灸穴位取穴的不同有关，因此采用随机效应模型，结果示合并效应量的菱形图像相交，合并效应为0.58，95%CI[-3.60，4.76]，Z=0.27，P=0.78>0.000 01，差异无统计学意义，表明电针组与尼莫地平组相比，在改善血管性痴呆患者的日常生活能力方面，两者无明显差异。见图3。

2.3.3 长谷痴呆修改量表(HDS)评分比较 共3篇文献[9,12-13]，共156例患者。经Meta分析得，异质性检验：P=0.72>0.05，I2=0%，具有同质性，因此采用固定效应模型，且代表合并效应量的菱形图像位于无效线的右侧，合并效应量[OR=2.25，95%CI(0.99，3.51)，Z=3.49，P=0.000 5<0.000 01]，表示电针头穴组与对照组总HDS评分有统计学意义，提示电针在治疗血管性痴呆的HDS评分优于尼莫地平的治疗。见图4。

2.3.4 偏倚风险评估 此次系统评价利用Review Manager 5.2中的偏倚风险表(Risk of bias table)进行偏倚风险评估，并做出此比例图，两图中红色表示“高风险”，绿色表示“低风险”，黄色表示“不清楚”。见封三彩图5。

图2 两组MMSE评分Meta图

图3 两组ADL-R评分Meta图

图4 两组HDS评分Meta图

3 讨论

此次纳入的大部分文献为高质量研究。通过Meta分析其中8篇文献[5-12]中的MMSE评分，结论是电针相较于尼莫地平在改善血管性痴呆患者MMSE评分方面更加优秀。而对于纳入的6篇文献[5-9,13]中共同的ADL-R评分进行Meta分析，改善血管性痴呆患者ADL-R评分方面，两种疗法无明显差异，因此日后应纳入更多高质量、大样本的文献，以明确其真正的疗效。而通过对所纳入的3篇文献[9,12-13]中共同的HDS评分进行Meta分析，电针相比于尼莫地平在HDS评分方面表现得更好。

本研究纳入研究的文献有一定的局限性：第一，缺乏盲法，通过检索并筛选文献，本研究共纳入9篇文献[5-13]，其中以治疗组头针为主加电有7篇文献，项针加电的有1篇文献，体针加电的文献有1篇,鉴于本次Meta分析中，纳入的治疗组为电针，对照组为口服尼莫地平(尼莫通)，二者的治疗方法的不同，较难以实施盲法，影响着文献的质量评分;第二，缺乏大样本、更高质量的临床对照，通过计算机搜索，发现多数为病例报道，缺乏设计完善的临床对照试验，导致本次Meta分析所纳入的病例的不足；第三，本次Meta分析中，由于多篇文献中电针组的取穴多样，疗程及评价未统一，实验组中虽然都使用了尼莫地平，但由于剂量、用法及疗程的不同，影响着本次研究的异质性。

综上所述，电针在治疗血管性痴呆的疗效与西药尼莫地平相比存在一定的优势，电针在改善患者精神状态及智力方面更优秀，在改善日常生活能力方面持平尼莫地平组，但由于所纳入的文献均为国内的文献，易导致偏倚，且存在样本量及文献质量的不足。需要在日后实验中设计高质量、大样本的临床研究来证明电针的有效性，使电针疗法更好的应用于临床，为改善血管性痴呆患者的生活质量提供更好的治疗方法。