脑室-腹腔分流术失败后行脑室-心房分流改良术治疗难治性脑积水5例报告☆

罗海涛 吕世刚 肖爵贤 沈亚徐 刘俊 陈鹏 张焱 祝新根 程祖珏

脑积水是神经外科常见的疾病[1]，首选治疗方式是脑室-腹腔分流术[2]。脑室-腹腔分流术存在分流管阻塞、感染等并发症导致患者临床症状反复出现甚至加重。部分患者即使多次进行调整分流管位置、调整压力阀的压力或反复行脑室-腹腔分流手术，分流效果仍不理想，临床上将这类病人的脑积水称为难治性脑积水。我科自2016年以来，对5例难治性脑积水患者运用改良微创技术行脑室-心房分流术[3]，术后短期及长期疗效满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象2016年1月至2017年6月在南昌大学第二附属医院接受脑室-心房分流改良术的难治性脑积水患者。纳入标准：①患者脑积水诊断明确，既往曾行脑室-腹腔分流术或分流端调整术2～3次，术前复查颅脑CT及MRI确诊脑室-腹腔分流术失败；②患者有明显临床症状如头痛头晕、恶心呕吐、反复发热、意识障碍、步态不稳、腹部疼痛不适等；③患者及家属有意愿行脑室-心房分流改良术。排除标准：①颅内感染、腹腔感染、引流管外露等；②心功能不全、房颤、先天性心脏病等；③凝血功能异常；④恶病质。5例患者中男3例，女2例，年龄35～74岁，平均53岁，曾行脑室-腹腔分流术或分流端调整术3～9次，平均4次。临床表现：头痛头晕4例，恶心呕吐2例，反复发热2例，意识障碍3例，步态不稳3例，腹部膨隆4例，腹痛2例，腹部包块1例。再次行手术原因：分流管腹腔端包裹3例，包裹性积液2例。

1.2 手术方法全身麻醉成功后，患者取平卧位，将原手术侧肩部抬高，使左侧（原术侧）肩部及枕部呈过伸体位，头部向对侧旋转，双膝垫枕。切开耳后原手术切口，向颈侧延伸至2cm左右，将腹腔端分流管从此处拔出，按压检查原储液囊后见引流管有脑脊液滴出，确定分流管通畅后在近端分流管距压力阀1cm处结扎离断分流管，大致测量压力阀至同侧锁骨中线第二肋间隙的距离，也即术前一天胸片定位标记心房大致位置，将分流管予以裁剪，并置入肝素钠盐水(20mg：100mL)中浸泡冲洗、备用。上诉操作较传统经典术式的改良处体现在：较常规脑室-心房分流术省去了脑室穿刺引流术这一手术步骤，重复使用腹腔分流管，亦省去了重置分流管的操作。行颈内静脉穿刺，穿刺点大概位于锁骨与胸锁乳头肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，穿刺针与体表呈30°～45°夹角，其刺入颈内静脉后，根据回抽血液颜色确认穿刺成功，置入深静脉置管导丝，将肝素钠盐水预处理过的、裁剪至合适长度的分流管地沿着导丝导入上腔静脉-右心房交界处，此时行C臂机床头摄片确定引流管置于心房处，拔出导丝后将分流管缝线固定于皮下防止移动。本改良技术采用颈内静脉穿刺留置导丝将分流管直接送入右心房的方法，相比与传统经典术式[4]（需解剖分离出面总静脉和颈内静脉，通过颈内静脉、无名静脉、上腔静脉达到右心房），具有行程短、准确性高、操作简便等特点。在穿刺点处顺着皮纹方向横向切开1cm大小切口，在通条粗丝线引导下将分流管逆行引导至耳后切口，将过长引流管修剪与原引流管的分流阀连接、固定。逐层缝合各切口，手术结束。

1.3 疗效评估术后采用Salmon评分标准评定疗效[5]，将临床症状分为6个级别：基本恢复正常，明显好转，轻度改善，无变化，恶化，术后死亡。术后需要关注的并发症包括颅内感染、静脉血栓形成、感染性心内膜炎、心律失常等。

2 结果

2.1 术后近期疗效5例患者手术过程均顺利，术后1周复查颅脑CT示各脑室系统均有不同程度缩小，术后临床症状5例均有显著改善。术后Salmon评分标准达到“明显好转”及以上级别者认为治疗有效，5例术后近期治疗均有效。

2.2 术后远期疗效术后对5例患者进行电话和门诊随访6～18个月，平均12个月。术后6个月复查颅脑CT提示5例患者的脑室较术前均有不同程度缩小，未再出现脑积水复发及加重。

2.3 术后并发症2例患者术后住院期间出现低热，行脑脊液、血液细菌培养阴性加强广谱抗生素治疗后恢复正常。5例患者在随访期间均无脑积水复发、颅内感染、静脉血栓形成、感染性心内膜炎、心律失常等并发症发生。

图1 脑室-心房分流改良术术前颅脑CT示各脑室均有不同程度扩大，双侧脑室穿刺引流管在位

图2 脑室-心房分流改良术后1周复查颅脑CT示各脑室系统均有不同程度缩小，胸部X线示分流管位于上腔静脉-右心房交界处

图3 术后12月随访复查颅脑CT提示脑积水未再复发

3 讨论

脑积水手术治疗方式主要包括脑室-腹腔分流术、脑室-心房分流术、脑室-矢状窦分流术[6]、腰大池-腹腔分流术[7]及第三脑室造瘘[8]等。脑室-腹腔分流术是目前临床上治疗脑积水的首选方法，但仍可能出现腹腔端大网膜包裹、引流堵塞、不畅等并发症[9]。有时经反复调整腹腔端或分流阀压力值，仍然不能改善临床症状，进而形成难治性脑积水。随着脑室-心房分流术的手术方式及材料的不断改进[10]，我们认为，脑室-心房分流术可以为治疗难治性脑积水一种辅助补救手段。

本研究中所提出的脑室-心房分流改良术式较传统经典术式的改良处体现在以下几点：①采用脑室-心房分流改良技术，可以避免再次行脑室穿刺术，减少患者可能的医源性颅脑损伤，缩短麻醉及手术时间；②术中采用颈内静脉穿刺留置导丝将分流管直接送入右心房的方法，省去了传统术式中的切开皮肤、解剖分离分流面静脉和颈内静脉等步骤，具有准确性高、操作简便、缩短手术时间，减少医源性损伤，减轻患者痛苦等特点；③降低手术耗材，沿用原有的分流装置的腹腔引流管，无需使用新的引流装置，明显降低了手术费用。

本组采用改良技术的注意点：①首先明确原有分流管引流通畅，术前按压储液囊，储液囊可以很好弹回复位，术中离断腹腔端后按压储液囊，储液囊复位无阻力，脑脊液引流通畅；②置入心房导管时，如患者出现心律的改变，导管置入应予以暂停，若停止置管后患者心律未恢复至正常，需将置入的导管拔除心房并予以调整后重新置入；③术中需严格执行无菌操作；④裁剪引流管时要有一定预留，待重新置入后进一步修剪；⑤深静脉穿刺可在超声引导下进行，以确保穿刺成功率；⑥选择的深静脉导丝应长于预留置入的引流导管长度，便于穿刺成功后顺利将导丝拔除；⑦穿刺深静脉预留引流管应行肝素化处理，防止血栓形成。

综上所述，本研究中所提出的脑室-心房分流改良术治疗难治性脑积水具有微创、简便易行、减少手术步骤及耗材等优点，且能取得良好的手术效果，具有实用价值。