妊娠合并HIV感染继续妊娠的治疗障碍与伦理思考

黄 丹，张素英

(杭州市西溪医院妇产科，浙江 杭州 310023，71779223@qq.com)

全球每年约250万艾滋病病毒感染孕产妇分娩，约新增80万HIV感染婴儿，超过50万名儿童死于艾滋病。我国AIDS的流行已从高危人群向普通人群扩散，从发达城市向农村蔓延，随着妇女感染人数的增加，儿童通过母婴传播途径感染的比例也在增加，甚至达到所有传播途径的90%以上[1]。妊娠合并HIV感染产妇作为一个社会问题和公共卫生问题备受球瞩目。妊娠合并HIV感染不仅会对产妇和家庭造成严重的影响，同时也会严重影响新生儿的健康，因此，积极应对意义重大。HIV是一种病死率极高的严重威胁生命安全的传染性疾病，在近年的临床工作中发现，妊娠合并HIV的病例中有部分孕妇之前对此并不知情[2]，在孕检时才被发现，在临床处理中必须要谨慎妥当，确诊后无论孕妇是否继续妊娠，医务人员都不能平常视之，不仅要采用适宜的临床医学技术，更要从社会、心理、家庭等多角度全面考虑。根据笔者的工作经验和文献报道[3]，在实际工作中，有不少妊娠妇女被确诊感染HIV后，会选择继续妊娠。

1 妊娠合并HIV感染继续妊娠的不利影响

妊娠是育龄妇女一个正常的生理过程，在一般情况下，经过“十月怀胎”，一个家庭将迎接一个新的生命。但是也会因为一些因素，有的妇女在妊娠过程中会发生一些并发症，无论是否继续妊娠，都会给妇女本人及其家庭带来诊疗和心理压力。

近年来，随着社会的发展和一些不良观念或者高危行为的出现，在临床中报告妊娠合并HIV感染的案例有所增加并有逐年增加的趋势。妊娠是一类生理性免疫抑制过程,妊娠可致使CD4+淋巴细胞缺失,使HIV感染加重,孕妇一旦确诊感染HIV病毒,其心理恐慌和精神压力将是所有并发症中最为严重的，因为无论通过何种途径感染了该病毒，社会和身边人的“有色眼镜”往往会给孕妇造成压力[4]，对后期的继续治疗或者终止妊娠以及胎儿发育极为不利。感染者本人承担的是已经发生的事实的压力，而未出生的胎儿则要“无辜”地承担莫名的风险，这是最让准妈妈为之绝望的压力来源。

2 继续妊娠的临床处理办法与治疗障碍

2.1 常规的阻断HIV垂直传播的主要方式

据报道，孕妇感染HIV病毒可经胎盘在宫内传播感染胎儿。无论分娩方式是剖宫产还是经阴道分娩的新生儿，有25%～33%会受HIV感染，HIV感染的儿童中有90%为受HIV感染母亲传播。虽然对母乳传播风险不完全清楚，为降低受感染风险，产后不应哺乳。鉴于HIV感染对胎儿、新生儿高度的危害性，对HIV感染合并妊娠者可建议终止妊娠;另外,也可以采取药物阻断[5-6]。

石金美等人认为[7]，孕期及时抗病毒治疗、择期剖宫产、新生儿人工喂养等措施，加强专业护理等措施可有效防止HIV的母婴传播。曹霞[8]在对16例妊娠合并HIV进行阻断治疗之后，也与上述研究者得出了基本一致的结论。

2.2 实施精细化管理、健康教育和心理护理

患者如果在妊娠后体检发现HIV感染，她们极易产生无助和恐惧感，既担心被家庭社会遗弃，又担心疾病无药可治。根据目前已有的经验，有医务人员实施了精细化护理，可以防控院内感染，降低孕产妇死亡率，改善护患关系[8]。也有医务人员进行积极的健康教育和心理护理，通过实施有效的措施，降低了产后并发症的发生率，改善了患者的心态。

2.3 治疗难点

HIV感染已经从高危人群向一般人群扩散，特别是农村外出打工人员，由于流动性大、经济水平低、文化程度偏低、保健知识欠缺等因素，大部分临近预产期才返乡，有的因急产到乡镇医院分娩后才发现。这是医务人员在工作中遇到的第一个难点，这类感染者自身的特点造成了部分人没有机会或者没有愿望接受积极治疗。

在实际工作中也发现有的妇女确实是因为自身有过高危行为导致的感染而被丈夫和家庭遗弃，迫于沉重的心理压力不接受医务人员的治疗，也有因其他原因存在患者未接受母婴阻断、阻断不彻底及阻断干预效果不佳等问题。有的患者也因为无法得知的原因在分娩后失访而不能得知治疗效果。

2.4 伦理困境

医务人员从事的是救死扶伤的职业，会一视同仁地对待每一名患者，上述方式虽然能够在很大程度上挽救胎儿的性命，缓和孕妇的情绪[9]，但这一事实会给孕妇自身及其家庭带来不小的影响。如果夫妻双方都是病毒感染者，可能能够接受这一事实并配合治疗；如果感染者是因为工作的原因被感染，其配偶可能也会接受。如前所述，如果确因感染者本人的危险行为导致的，其配偶很有可能选择遗弃或者逃避。而一般来说，女性一旦怀孕，很少有人愿意终止妊娠，这样随之而来的便是对孩子的担心，如准妈妈会担心孩子万一被感染，在以后会不会受到社会的歧视，孩子会不会埋怨自己，这些都造成了孕妇的心理压力。

而对于医务人员来说，首先获取病情要考虑如何告知，这个过程中要考虑患者的心理承受能力、患者的家庭关系等，既不能隐瞒病情,也不能擅作主张，随着这类孕妇数量的增加，在临床中该项工作不时受到伦理和使命的拷问。

3 关于妊娠合并HIV感染继续妊娠的伦理思考

3.1 平等对待、加强关心

一旦确诊妊娠妇女感染了HIV,医护人员应以平等态度对待妊娠合并HIV感染者,要始终坚持有利于患者，保护后代的原则[10]，积极与患者进行沟通,要理解、关爱与同情患者,要以真诚的态度向患者详细解释病情,对患者实施心理支持，帮助患者树立与疾患抗争的信心，使其对疾病发生、发展以及药物阻断意义有所认识并在此基础上作出是否继续妊娠的决定。无论患者是否决定继续妊娠，都应协助患者做好后续的疗护工作，对于选择继续妊娠的应该采取适宜的疗护方法，帮助其继续安全妊娠。

3.2 特殊护理、精细管理

自20世纪80年代初期美国发现首例HIV感染者以来，到目前为止，艾滋病病毒已造成全球3500多万人死亡，近几年国内AIDS疫情有不断发展的趋势[11]。未来会有越来越多的HIV感染者与AIDS患者需要护理人员的协助与照顾。而妊娠感染HIV患者情况特殊，这就需要研究、制定有针对性的护理路径与框架，对该类患者实施精细化管理，以有效降低院内感染，降低胎儿出生的HIV阳性率。这也是医学的目的与医务人员职责所在。

3.3 尊重患者、鼓励患者

医护人员在面对感染者时，不仅仅代表医生，也代表了社会，在诊疗护理过程中，应对这类患者有高度的同情心，给予患者情感支持，并告知药物治疗的必要性和注意事项，讲解HIV的传播途径和生活中的注意点，使患者树立战胜疾病的信心。此外，如果患者的家属心理压力沉重，也需要在平常的交流中注意缓解患者及家属的压力。同时在实践中,需全面贯彻落实各种操作规章,不断提升技术水平,做好职业防护工作,积极学习医院内感染相关知识,尊重、关爱每一位患者,赢得患者家属的肯定与配合。

3.4 恪守原则、保护隐私

为了尽可能地减轻患者的压力，医务人员应当在自己能力可及范围内做到不私下讨论患者的病情、不评价患者的过去，并要特别注意保护患者的隐私，防止更大范围的传播。

3.5 发扬医师职业精神、做好健康教育宣传

对于HIV的感染，要想从根本上降低感染率，需要全社会都来积极参与，医务人员要做好健康教育宣传工作。HIV的宣传教育是最直接的预防方法，需要加大艾滋病防治知识的宣传力度，特别是边远山区的育龄妇女和外出打工人员，使广大的育龄妇女掌握健康保健知识，树立正确的性观念，从源头上遏制女性感染和母婴传播。由于多数妊娠合并HIV感染产妇的受教育程度较低，因此，对患者予以有效的健康教育[6]，提升患者对疾病的认知程度，对母婴间艾滋病的传播进行预防意义重大；同时予以患者助产护理干预，以此改善产妇的妊娠结局，从而降低产后并发症发生率，减轻患者和家庭的负担。