精准医学的临床应用及其伦理挑战——中部某省属三甲医院临床医生访谈实录*

陶应时，王国豫

(1复旦大学哲学学院，上海 200433,taoyshi@163.com；2南华大学马克思主义学院，湖南 衡阳 421001)

1 访谈背景

精准医学是一种将个体基因、环境与生活习惯等差异综合考虑在内的疾病预防与处置的新兴医学手段[1-2]。2015年1月，美国正式宣布启动“精准医学计划”。2015年3月，中国科技部召开国家精准医学战略专家会议，决定在2030年前投资600亿元人民币实施“精准医学国家战略计划”，并于2016年正式实施[3]。当前，精准医学进入了一个高速发展的新阶段，世界各国争相把其作为新一轮国家科技竞争的战略制高点，一批与之相关的新兴产业亦随之兴起，无疑是一个“无限光明的领域”。然而，精准医学在给人类健康带来巨大福祉的同时，也引发了一系列新的伦理问题，如不及时准确应对，极易引发严重的不良后果。为明晰精准医学在疾病防治中的应用现状与伦理问题，我们对中部某省属三甲医院临床医生马博士进行了专访，希望透过其治学经历与行医经验来了解一线临床医生眼里的精准医学及其存在的伦理挑战。

2 访谈正文

问题一：据我们所知，精准医学已在世界各国陆续开展，在中国的一些著名医院也有了突破性进展。作为中部较具代表性的省属三甲医院之一，请您介绍目前精准医学在本医院的应用状况？

答 ：精准医学在一些发达国家和发达地区已有了较为广泛的应用，并取得了丰硕的成果，极大地提升了人们的健康水平与生活质量。然而，本医院虽被誉为本省的最好医院之一，但精准医学研究却起步较晚，甚至可以说才刚刚开始，现阶段医院对病人的诊断与治疗，仍主要采用传统的治疗方式。但可喜的是，近年来，本医院高度重视精准医学研究及其临床应用，正呈现出后发赶超、蓬勃赶上的良好势头，已经取得一批有影响力的研究成果与典型案例。就目前而言，精准医学在本医院的临床应用主要集中在两个领域：一是利用基因检测技术诊断与治疗乳腺癌；二是利用基因检测技术进行胎儿的产前筛查与诊断。

问题二：基因检测技术是精准医学发展的关键，您刚才提到精准医学在本医院两个领域的应用也都涉及基因检测，说明基因检测对临床的诊断与治疗具有重要作用。那么，您怎样看待基因检测结果对临床的指导意义？

答：由于基因测序技术的不断成熟与完善，疾病与基因之间的关联越来越多地被发现，以基因检测为基础的精准医疗将从早期预测、个体化诊疗、预后评估等方面使更多的患者受益。检测结果在当下已具有较高的准确性，对疾病的预防与诊断具有多方面的重要价值，主要体现为：①可利用基因检测技术寻找致病基因、评估患病风险，改进医疗模式；②基因检测能够为临床诊断提供患者的基因信息，将基因信息与临床信息结合在一起，互相补充，可提前明确诊断,指导临床干预，进而提高患者的生存质量,增大疾病诊治的靶向性与准确性。然而，基因检测并非是万能的，仍存在不少问题：①基因检测结果的准确性到底有多大，目前尚无统一标准，一旦出错，可能给疾病的诊断与治疗带来严重的负面影响；②基因与疾病的相关性尚处于探索阶段，他们之间的复杂关系还未一一解开，因而要具体情况具体分析，不能一概而论。

我所熟悉的是与乳腺肿瘤相关的基因检测，通过对人体乳腺肿瘤的相关基因进行检测，分析其基因突变情况，对乳腺肿瘤的筛查、临床诊断、治疗与预后的评估具有重要意义，但并非任何情形下的乳腺肿瘤都需进行基因检测。癌基因人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2, HER2)是迄今为止乳腺癌中研究较为透彻的基因之一,HER2基因的表达不仅与肿瘤的发生发展相关，还是一个重要的临床治疗监测及预后指标，并且是肿瘤靶向治疗药物选择的一个重要靶点。检测HER2的常用方法为IHC，IHC通过检测细胞表面受体数量来判定HER2的表达状态，其检测结果解读：①IHC状态为阴性或一个+，判定为未发生基因突变，一般不进行基因检测；②IHC状态为阳性+++，判定为已发生基因突变，也无需基因检测；③IHC状态为++，此状况疑似基因突变，建议进行基因检测。赫赛汀是一种针对乳腺癌HER2靶点的靶向治疗药物，在我院大部分IHC状态为阳性或基因检测为阳性的乳腺癌患者中显示出了良好疗效。

问题三：您认为在基因检测中，可能存在哪些方面的伦理问题？

答：毋庸置疑，基因检测作为精准医学的一个重要技术手段，对当下疾病的诊断与治疗具有重要作用，这已被越来越多的案例所证实。但基因信息是一个极其重要的关键信息，涉及人类最根本、最核心、最本质的生命存在，因而也就不可避免地触及人类最深层的隐私，带来一系列难以规避的伦理问题：①基因检测公司是否会将患者的基因信息透露给相关利益方，这个很难确定，法律法规的欠缺、制度不完善、管理不规范等都存在泄露基因隐私的风险，可能导致基因提供者(存在缺陷基因或不良基因)在工作中受到歧视、社会评价降低、政府的干预、不能获得保险和其他社会问题；②在临床工作中我们发现，许多患者缺乏最简单的医学知识，对于何为病理报告等尚不太清楚，更遑论对基因信息有所了解和认知，他们根本没有隐私保密的习惯与意识，这就使得他们基因信息易于被别有用心的人所利用；③基因检测的结果不能对外公开,这是不容争辩的事实,但对其家族成员能否公开目前尚无统一共识,如基因提供者带有某一致病基因,意味着其家族成员可能携带这一致病基因，其结果既可能给家族成员造成一定的心理负担，同时对家族成员相关疾病的早期发现和医疗介入亦具有重要的参考价值；④基因检测以更高的测序通量、更准的检测精度与更平民化的检测费用,已开始介入广大普通人群的医疗活动，但基因检测费用仍十分昂贵，且多数医院不能常规开展，部分患者面临极大的经济压力，容易导致患者因病致贫和因病返贫；⑤基因检测结果是极为复杂的，受过专业训练的临床医生都觉得晦涩难懂，对于大部分患者而言，则完全不能理解其中的含义，也给医患关系带来了新的困扰；⑥目前医院的资源非常有限，床位等基础医疗设施极其紧张，难以满足患者的需要，一些急需手术治疗的癌症患者在等待3个月甚至更长时间后都无法排上床位。基因检测的过程本身需要一定的时间，即便确诊某患者为基因突变所引发的癌症，如病床等相应的基础医疗设施跟不上来，不能进行很好的靶向治疗，就会耽误患者的最佳治疗时间，甚至引发不可弥补的严重后果。

问题四：基因检测存在一系列的伦理问题，亟须引起我们的重视并列入重要议程。那么，从国家的层面的来说，您认为在当下之中国，最需要在哪些方面予以规范？

答：基因检测是一项新技术，是精准医学的入口和基石，二代测序技术的兴起让基因检测成本急剧下降，基因检测这个曾经“高大上”的新鲜事物开始“飞入寻常百姓家”。然而，某些基因公司受资本驱动或出于商业目的，故意夸大功效以牟暴利，而相关政策法规尚不完善。据我了解，目前市面上提供基因检测服务的公司已超过3000家，它们涉及的领域鱼龙混杂、五花八门，检测水准更是叶影参差、良莠不齐，造成了很不好的影响。例如，有的公司把基因检测炒作为“算命神器”“一口唾液，就能测出孩子的天赋”，包括 “音乐天赋” “运动基因” “阅读能力”甚至“人际交往能力”等都能通过基因检测测出来。必须要知道的是，任何天赋都可能是几百种基因互相耦合、环境因素与时间因素等累加后的共同结果，检测一个或几个基因来预测某种天赋，几乎是不可完成的事情。因此，所谓的“天赋基因”检测，有两个致命缺陷：其一，避而不谈教育、环境等后天因素对人的重大影响；其二，刻意混淆了统计学上的“因果关系”与“相关关系”。事实上，应让基因检测成为一个普惠型的健康服务，而不是成为一个赚钱的噱头，因此，当下最急迫需要解决的事情是如何监管和规范基因检测市场。我认为：①要严厉禁止检测机构把检测的功效过分夸大，误导甚至欺骗消费者；②需对检测机构和检测人员的资质进行审核，将不符合标准的机构与人员拒之门外；③对不符合资质审核要求和违反相关政策法规的机构和人员，要予以严肃处理。唯有如此，才能让基因检测受到来自科研和商业领域的双重约束，得到合理的开发利用，造福而不是坑害民众。

问题五：在临床诊断与治疗中，就您所了解的情况来看，临床医生是否采取相应的措施保护患者的基因信息，患者是否有意识地保护自己的基因信息？

答：就目前我所了解的情况来看，医生在保护患者基因信息方面的意识非常薄弱，患者在就诊时，当患者家属或其他患者进入诊疗室时，医生一般不会制止或避讳，这可能与医生缺乏必要的伦理训练有关。而绝大多数患者毫无保护自身基因信息的意识，其检测报告任人查阅，甚至将自己的检测报告四处找“懂行的朋友”咨询，基因信息完全暴露无遗。基于这一现象，我有两个方面的建议：一是要加强对临床医生的伦理训练，让医生有保护患者基因信息的责任感和使命感；二是要构建基因信息保护构架，大力开展全民基因信息保护教育，为基因信息的保护营造良好的氛围，推动基因信息保护工作的有序开展。

问题六：您认为基因检测是否应该制定统一标准化的知情同意书？如果应该，这样的知情同意书应涵盖哪些内容？

答：据我了解，关于基因检测方面的知情同意书，目前尚无统一标准。我认为，尝试和探索统一标准化的知情同意书是非常必要的，也是我们所期待的。第一，统一标准化的知情同意书有利于基因检测形成统一的标准和规范，有助于保障医疗秩序的公正和减少人情的干扰，进而保护了患者的健康利益和医生的合法权益，促进和谐医患关系的建立，还能在基因检测领域营造一种合规的文化，最终促进基因检测的临床应用与快速发展；第二，标准化的知情同意书不应一概而论，需要与不同层次、不同目标、不同需求的基因检测相结合。其中有两点需明确清晰地告知患者。一是因技术等各种因素的影响，基因检测结果并非100%精准，也可能有并不精准的时候；二是疾病的发生发展是多方面的原因所致，基因检测结果并非100%具有临床指导意义。

问题七：在基因检测中，您认为是家属的知情同意重要还是患者本人的知情同意更为重要？是否需要亲属的知情同意？

答：在临床实践中，我们对此主要进行分类处理：①如果患者的情绪较好，治疗效果及预后都较好，基因检测结果会直接告知患者；②当确诊患者罹患肿瘤时，即便患者家属希望不被告知患者，但由于牵涉一系列的解释、检查等，还是会直接或间接告知患者；③如是患者情绪不稳定，治疗效果及预后极不理想，尤其是当个别患者有轻生念头时，我们一般与患者家属进行沟通。

此外，在基因检测中，我们一般不会涉及患者家庭成员之外血缘亲属的知情同意。当检测到患者具有可遗传的基因缺陷时，我们会口头提醒患者告知其血缘亲属提前对相关疾病进行筛查，但患者是否真正告知就不得而知了，这是一个亟待规范的地方，但做起来很难。

问题八：您认为各医院之间是否应实现生命医学数据的共享？

答：生命医学数据涉及医学、伦理、法律、文化等多个方面，关乎患者及其家属、医生、研究机构、医院、社会等多方面的利益。各利益主体之间缺乏信任、诉求不一、认识不一，形成了多方博弈的局面，导致健康数据难以实现共享，造成数据平台的重复建设与资源的巨大浪费，中国医学科学院副院长詹启敏院士曾直言,数据共享、生物样本共享是精准医学发展的瓶颈。然而，生命医学数据共享可辅助快速获得与患者疾病、症状等相似患者的病历信息，能为临床决策提供科学依据，有利于医生制定最优的诊治方案。据我了解，本医院已把生命医学数据的共享提上议事日程，正在建设统一的标本库和数据库。我认为，数据共享应从两个方面分开来看：一是检测数据的共享，由于各检测机构与检测仪器不一，检测结果可能不尽相同，共享意义不大；二是临床治疗案例的共享，这个有比较好的借鉴作用，可在用药分析、药品不良反应、疾病及并发症、治疗效果等方面提供参考,为医生制定个性化治疗方案时提供快速而准确的临床决策支持。

3 访谈结语

事实上，精准医学伦理是一种“商谈”的伦理学，伦理学家、临床医生、科学家、社会学家应搭建相互信任的交流平台，对精准医学带来的伦理挑战进行广泛的、具体的商谈与讨论。然而长久以来，学术界过多地关注伦理学家对生命伦理理论的探讨和政府层面对相应生命伦理问题所采取的策略与手段，而忽略了一线临床医生对生命医学伦理问题的看法。因之，伦理学家与临床医生两方面结合起来才能更好地考察精准医学所引发的一系列伦理挑战，以此为导向的深入探究，不仅可丰富精准医学伦理研究的路径与视域，更为探索精准医学伦理问题的治理路径提供了新思路。诚然，临床医生所谈的观点不无商榷之处，不可能全是正确的立场与真理性的观点，在本质上只是其自身个体经验的表达，但对精准医学伦理研究的贡献却是不容忽视的，有利于提出更为全面、细致、具体，更具实践性与操作性的规制策略与解决方案，从而推动精准医学负责地创新发展，这也是作者将访谈转录的初衷。